资讯

肺IgG4相关疾病的诊断挑战

慧海拾穗 华夏病理 112 评论
[导读] 作者:慧海拾穗

【前言】

IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种全身性自身免疫性纤维炎症性疾病(fibro-inflammatory disease),几乎可发生于所有器官系统,首次报道是发生于胰腺。孤立的肺IgG4-RD是比较罕见的。据我们所知,文献中发表的病例数不超过8个。肺IgG4-RD的临床表现多样,无特异性,CT表现可类似于肺间质性疾病或恶性肿瘤。建议楔形活检(wedge biopsy)以作出明确的组织学诊断。

【病例介绍】

患者,男性,65岁,踝关节骨折一周后出现干咳和双侧颈部肿胀。三周后,他在劳累时出现呼吸急促,胸部不适并在4个月内体重减轻了4公斤,无吸烟史,体重指数为21。肝功能检查显示轻度胆汁淤积,游离轻链(kappa 131,lambda 59)增加,kappa:lambda比值2.2(正常<1.6)。ANA、ANCA、dsDNA、Rh因子、TB筛查、肌炎筛查及其他血清学检查均为阴性。FEV1和FVC为97%。胸部X光片显示双侧肺严重浸润。高分辨率CT显示右上叶后段、右中叶外侧段、舌下段及左下叶前内侧基部有双侧多发实变区。纵隔和肺门淋巴结均小于10 mm。没有其他器官累及。鉴别诊断包括慢性器质性肺炎(chronic organising pneumonia)、嗜酸性粒细胞性肺炎、结节病和支气管肺癌。支气管肺泡灌洗液显示嗜酸性粒细胞和淋巴细胞增多。经支气管肺活检仅显示轻度慢性支气管周围炎症。

左下肺叶楔形活检显示明显的隐约肉芽肿和淋巴浆细胞性脉管炎,累及动脉和静脉(图1)。炎症细胞成分包括大量的浆细胞、淋巴细胞、少量上皮样组织细胞、不明显的散在嗜酸性粒细胞和polymorphs。少数动脉因炎症而管腔变窄。血管壁未见纤维素样坏死。终末细支气管少,残留肺泡腔充满泡沫样巨噬细胞。未见坏死灶。间质有一定程度的扩张,但未见席纹状纤维化(storiform fibrosis)。PAS染色未见真菌结构,Ziehle-Neelsen染色未检测到抗酸杆菌,EBV阴性;大量细胞IgG免疫染色呈阳性,其中IgG4阳性细胞超过50%。经会诊证实为肺IgG4-RD。同时血清IgG4峰值为15.5g/L(正常范围0.08e1.65)。这进一步支持了肺IgG4-RD的诊断。

肺IgG4相关疾病的诊断挑战

图1:肺楔形活检,血管周围淋巴浆细胞浸润(A)。血管周围淋巴浆细胞浸润(B)。IgG免疫组化染色(C)。IgG4免疫组化染色(D)。

【讨论】

2003年,IgG4-RD在日本被指定为一个独特的疾病实体。随后有大量文献报道,尽管如此,IgG4-RD仍然是一种缺乏认识的免疫介导的相关疾病,其表现形式多种多样。IgG4相关的胰腺炎(当时称为硬化性自身免疫性胰腺炎)是这种疾病的首次报道。从那时起,发现其他器官系统也可受累,如胆管、唾液腺、泪腺、肝、肾、腹膜后等。IgG4-RD好发于中年男性。发生于肺时,其可能表现为边缘有毛刺的结节,类似于原发性肺的恶性肿瘤。也可能有肺门或纵隔淋巴结肿大。它可能表现为多个磨砂玻璃模糊类似于间质性肺病(It may present as multiple ground glass opacities mimicking interstitial lung disease)。肺受累可能是孤立的,但更多的是伴随其他器官受累,胰腺是最常见的。肺IgG4-RD的影像学表现有实性结节型、圆形、毛玻璃样(ground glass)、肺泡间质型和支气管血管型(alveolar interstitial and bronchovascular type)。正电子放射断层造影术(positron emission tomography,PET)扫描可能误导临床医生诊断为恶性肿瘤。

IgG4-RD的诊断需要特定的病理、血清学和临床特征。活检的特征性表现为淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化(storiform fibrosis)或闭塞性静脉炎(obliterative phlebitis)。与胰腺和自身免疫性胰腺炎的组织病理学表现相比,在胶原性纤维化(collagenised fibrosis)和活跃的纤维母细胞增生更为明显的肺中,特征性的席纹状纤维化并不明显。闭塞性静脉炎是肺部最常见的表现。可累及胸内淋巴结、纵隔和胸膜。尽管组织学仍是确诊的标志,但血清IgG,特别是IgG4亚类升高有助于确诊。但必须注意的是,高达5%的正常人群存在血清IgG4水平超过0.14克/升。

该患者服用类固醇药物后症状和肺功能明显改善。CT显示逐渐正常。可以正常的日常生活和正常的运动,没有呼吸困难等症状出现。


【参考文献】

[1] IgG4-related disease in lung: a diagnostic challenge.Pathology,2020,52(3): 390-392.doi:10.1016/j.pathol.2019.11.009.

责任编辑:华夏病理 本站欢迎原创文章投稿,来稿一经采用稿酬从优,投稿邮箱[email protected]

相关阅读

  •   数据加载中

我要评论

0条评论