[导读] 编译整理：强子
肌源性肉瘤及其新进展（二）
肌源性肉瘤及其新进展（三）
肌源性肉瘤是指具有骨骼肌分化、或具有平滑肌分化的软组织肉瘤，前者即横纹肌肉瘤，后者则为平滑肌肉瘤；根据临床、病理特征及分子遗传学的不同，横纹肌肉瘤又进一步分为胚胎性、腺泡状、梭形细胞型/硬化性、多形性亚型。美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）病理专家Agaram曾在《Surgical Pathology Clinics》杂志就肌源性肉瘤及相关新进展做了专文介绍，我们将该文要点编译介绍如下。
横纹肌肉瘤
横纹肌肉瘤应属美国儿童及年轻人中最多见的软组织肉瘤，20岁以下人群中约有450万例。横纹肌肉瘤可分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤，每一种亚型的要点详见表1。
表1. 横纹肌肉瘤临床病理特征及遗传学特征简表
1. 胚胎性横纹肌肉瘤
胚胎性横纹肌肉瘤是一种原始的恶性软组织肿瘤，其表型和生物学特征类似胚胎性骨骼肌。该亚型为横纹肌肉瘤中最多见亚型，美国15岁以下人群中的发病率约为每百万人2.6例。男孩多见于女孩，男女之比为1.4:1。
该肿瘤发生于头颈部和泌尿生殖系统的比例均等。发生于泌尿生殖道时的常见部位有膀胱、前列腺、外阴/阴道、宫颈、附睾处软组织。除头颈部和泌尿生殖系统外，还可发生于胆道、腹膜后、盆腔、腹腔、腹部，多个内脏器官也有报道，如肝、肾、心脏、肺部。葡萄状横纹肌肉瘤发生于黏膜或表皮下方，因此局限于诸如膀胱、胆道、阴道/外阴、宫颈、咽部、结膜、耳道等处。
临床上，胚胎性横纹肌肉瘤表现为快速生长的软组织肿物。头颈部病变可因所在部位而导致眼球突出、复视、鼻窦炎、单侧耳聋等。位于泌尿生殖道的肿瘤则表现为外阴肿物、尿潴留，胆道肿瘤则可导致黄疸。
大体上胚胎性横纹肌肉瘤表现为境界欠清、肉质、浅褐色肿物，直接侵犯周围结构。葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤则表现为小而带蒂簇状结构形成特征性息肉状，或在紧邻上皮表面的位置形成带蒂结节。
组织学上，胚胎性横纹肌肉瘤表现为原始的卵圆形至梭形细胞，胞质极少。部分区域呈小蓝圆细胞形态。随着细胞的分化，胞质嗜酸性会逐渐增加、形态拉长，可分别形容为蝌蚪状、带状、蜘蛛状细胞，且可视为横纹肌母细胞分化的证据。由于化疗后的肿瘤可以分化型成分为主，而其间混有治疗所致的坏死及纤维化，此时的分化成分可更为明显。
图1. 胚胎性横纹肌肉瘤，低倍镜下为富于细胞的肿瘤，部分区域细胞稀疏；高倍镜肿瘤为相对原始的梭形细胞，散在横纹肌母细胞。
葡萄状胚胎性横纹肌肉瘤在紧贴表皮下方处有线状排列的肿瘤细胞，即所谓生发层。该亚型也可呈数量不等的息肉状结节，常伴大量疏松、黏液样间质。间变型胚胎性横纹肌肉瘤的特点则为存在增大的非典型细胞，细胞核深染。间变性特征可局灶存在，也可弥漫存在，同时常见怪异、多极核分裂。
图2. 胚胎性横纹肌肉瘤高倍观，散在大的间变性细胞。
免疫组化方面，胚胎性横纹肌肉瘤会表达骨骼肌分化相关标记。诊断中最常用标记为desmin，为弥漫阳性着色。MyoD1、myogenin对横纹肌肉瘤高度敏感和特异，常规应用于确诊，但胚胎性横纹肌肉瘤中myogenin一般为斑片状阳性。
图3. 胚胎性横纹肌肉瘤免疫组化，myogenin部分细胞核阳性着色。
从形态学来说，胚胎性横纹肌肉瘤需鉴别其他亚型的横纹肌肉瘤以及其他小蓝圆细胞肿瘤，后者如Ewing肉瘤、促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。免疫组化在鉴别诊断中意义显著，必要时应进行分子遗传学相关检测。
胚胎性横纹肌肉瘤无任何基因融合。分子检测一般可见具有多个拷贝获得或丢失而致的非整倍体，常见8号染色体多倍体的全染色体获得，也有10号及15号染色体的全染色体丢失。与胚胎性横纹肌肉瘤有关的特异性基因有RAS家族基因、FGFR4、PIK3CA、NF1、FBXW7。
横纹肌肉瘤的预后与分期、组织学亚型、患者年龄、发病部位有关。国际横纹肌肉瘤协作组（Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group，ISRG）从治疗方案选择的角度，根据临床资料将横纹肌肉瘤分为低危、中危、高危三组。年轻患者（1-9岁）相比婴儿和成人来说，预后要更好一些。胚胎性横纹肌肉瘤的预后要好于腺泡状横纹肌肉瘤，葡萄状横纹肌肉瘤的预后也更好一些。伴弥漫性间变的胚胎性横纹肌肉瘤相比其他亚型来说，预后也更差。
以往数据表明，成人胚胎性横纹肌肉瘤的预后差，复发率高；但最近的研究表明，按照国际横纹肌肉瘤协作组分组标准、并按照儿童相关治疗方案治疗，可显著提高成人患者的生存。
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参考文献
Update on Myogenic Sarcomas[J].Surgical pathology clinics,2019,12(1):51-62.
DOI:10.1016/j.path.2018.10.003
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