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浅谈儿童肾脏肿瘤的病理诊断

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[导读] 作者:黄慧(江西省儿童医院)

儿童肾脏肿瘤包括原发于肾脏的上皮性/非上皮性肿瘤和转移性肿瘤。

原发于肾脏的上皮性肿瘤/非上皮性肿瘤的细胞形态学特征有:透明细胞、嗜酸性细胞、梭形细胞和小圆细胞等;组织排列方式有:乳头状、片状、巢状、小管状和囊状等;

病理诊断是用一种排列组合的方法:

(1)根据患者年龄,性别,发病部位,临床表现,实验室检查,肿瘤细胞形态学特征及组织排列方式,肿瘤间质的改变,结合免疫组化结果和遗传学改变;

(2)发生于儿童常见的囊性病变有:囊性肾母细胞瘤、囊性部分分化型肾母细胞瘤、儿童型囊性肾瘤和先天性中胚层细胞肾瘤;不常见或罕见的病变有:嗜酸性实性和囊性肾细胞癌和ALK基因重排相关肾细胞癌;

(3)发生于儿童常见的具有嗜酸性细胞的肿瘤有:横纹肌样瘤和MiT家族易位相关性肾细胞癌;不常见或罕见的病变有:肾髓样癌、乳头状肾细胞癌(嗜酸细胞型)、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、SDH缺陷相关肾细胞癌、FH缺陷相关肾细胞癌和嗜酸性实性和囊性肾细胞癌;

(4)发生于儿童的常见的具有透明细胞的肿瘤有:MiT家族易位相关性肾细胞癌;不常见或罕见的病变有:透明细胞肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌;

(5)发生于儿童的常见的具有乳头状结构的肿瘤有:MiT家族易位相关性肾细胞癌;不常见或罕见的病变有:乳头状肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌;

(6)肾母细胞瘤的诊断相对容易,对于特殊亚型如畸胎瘤样肾母细胞瘤和胎儿横纹肌瘤型肾母细胞瘤应注意与肾畸胎瘤和间叶为主型肾母细胞瘤进行鉴别;上皮为主型肾母细胞瘤应与后肾腺瘤(WT1也是核弥漫阳性)和实性型乳头状肾细胞癌进行鉴别;间叶为主型肾母细胞瘤应与先天性中胚层细胞肾瘤进行鉴别;胚芽型肾母细胞瘤应与先天性中胚层细胞肾瘤、肾透明细胞肉瘤和横纹肌样瘤进行鉴别;混合型(根据胚芽、上皮和间叶的比例不同)肾母细胞瘤应与后肾腺瘤、先天性中胚层细胞肾瘤、后肾腺纤维瘤和滑膜肉瘤等进行鉴别;囊性部分分化型肾母细胞瘤应与儿童囊性肾瘤进行鉴别;

(7)横纹肌样瘤INI1表达缺失,具有嗜酸性胞质(包涵体);少数病例主要由原始未分化小圆细胞组成,这些病例尤其是在粗针穿刺标本中应提高警惕;发生于肾内或肾外的横纹肌样瘤应与其他具有INI1表达缺失肿瘤(肌上皮瘤、肾髓质癌、近端型上皮样肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、脊索瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤等)和具有横纹肌样细胞形态的肿瘤(滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、肌上皮瘤、肾髓质癌、近端型上皮样肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤等)进行鉴别;

儿童相对少见或罕见的肾脏肿瘤:

(1)嗜酸性实性和囊性肾细胞癌:该肿瘤发病年龄从大龄儿童~老年人,平均年龄40岁左右,多发生于女性,伴或不伴结节性硬化综合征。大体上,大部分肿瘤为单发,平均直径3.5cm左右,大部分具有囊实性外观,切面多为灰黄色;镜下肿瘤结界多清楚,包膜可有可无,肿瘤由多少不等的实性区与大小不等的囊腔混合而成;囊腔衬覆具有嗜酸性胞质的鞋钉样细胞,实性区肿瘤成片状/腺泡状或巢状分布,瘤细胞胞质丰富,局灶核仁明显,可有多核细胞,间质可见淋巴单核细胞和泡沫细胞散在或灶状分布,部分病例可见散在钙化或砂砾体;肿瘤细胞弥漫表达PAX-8,CK20和CD10弥漫或局灶阳性,CK7局灶阳性,CD117偶见局灶阳性;本病需与管囊状的嗜酸细胞瘤、嫌色性肾细胞癌、囊性变的嗜酸细胞形态的透明细胞肾细胞癌、具有囊腔和实性巢片状结构的MiT家族易位相关性肾细胞癌、SDH缺陷型肾细胞癌和上皮样血管平滑肌脂肪瘤等进行鉴别。

浅谈儿童肾脏肿瘤的病理诊断 

嗜酸性实性和囊性肾细胞癌:肿瘤为囊实性,囊腔衬覆具有嗜酸性胞质的鞋钉样细胞,实性区胞质丰富嗜酸性,可见泡沫样细胞,散在淋巴细胞浸润(图片来源作者);

(2)MiT家族易位相关性肾细胞癌:MiT家族易位性肾细胞癌涉及MiT转录因子家族两个成员(TFE3和TFEB基因)与不同的基因发生融合。Xp11易位相关肾细胞癌是TFE3基因与不同的伙伴基因发生融合,t(6;11)易位性肾细胞癌是MALAT1-TFEB基因发生融合。

临床特征:儿童肾细胞癌中约40%是Xp11易位相关肾细胞癌,占成人肾细胞癌1.6~4%。t(6;11)易位性肾细胞癌比较少见,全世界仅报道约50例,患者平均和中位发病年龄为31岁。该肿瘤很少出现转移或导致患者死亡,预后比Xp11易位相关肾细胞癌好。Xp11易位相关肾细胞癌预后与透明细胞肾细胞癌患者相似,但比乳头状肾细胞癌患者差很多。多变量分析,仅有远处转移和患者年龄是独立的预后不良因素。不同伙伴基因的Xp11易位相关肾细胞癌可能存在不同的临床特征。

组织形态学:Xp11易位相关肾细胞癌最有特征性的形态表现是由上皮样透明细胞和大量砂粒体组成的乳头状肿瘤,也可表现为其他肾肿瘤的形态学特征,包括透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤、嗜酸细胞瘤与上皮样血管平滑肌脂肪瘤。部分TFE3基因融合的肾癌含有黑色素,与TFE3重排的色素性上皮样血管周细胞肿瘤有重叠。t(6;11)易位性肾细胞癌表现为双向性,肿瘤由大小两种上皮细胞组成,呈巢状排列,小细胞围绕在基底膜样物质周围,肿瘤周边常可见内陷的肾小管。在形态学上与Xp11易位相关肾细胞癌可有重叠。

免疫表型:与大多数肾细胞癌不同,MiT家族易位性肾细胞癌不表达上皮标记物,如EMA和CK,但表达PAX-8和其他肾小管标记物。t(6;11)易位性肾细胞癌表达TFEB、Melan A、HMB45和组织蛋白酶K;Xp11易位相关肾细胞癌表达TFE3(表现为细胞核强阳性),60%病例表达组织蛋白酶K,部分病例表达黑色素细胞标记(Melan A和HMB45)。

遗传学特征:Xp11易位相关肾细胞癌中TFE3基因有很多伙伴基因(见表1),t(6;11)易位性肾细胞癌是MALAT1-TFEB基因发生融合。文献报道还存在TFEB和其他基因易位的肾细胞癌,因此MiT家族易位性肾细胞癌将来还会出现新成员。

浅谈儿童肾脏肿瘤的病理诊断 

表1来自文献:小眼畸形转录因子基因家族易位性肾癌及间叶性肿瘤的新认识.中华病理学杂志,2018.

浅谈儿童肾脏肿瘤的病理诊断

TFE3基因易位相关性肾细胞癌:肿瘤呈乳头状,胞质嗜酸性或透明(图片来源作者);

图片欣赏:肾母细胞瘤占儿童肾脏肿瘤的90%以上,儿童非肾母细胞瘤的诊断是有一定困难的,尤其是粗针穿刺标本。一文难以说尽天下事,如图所示,如要“飞”出肾母细胞瘤这个圈,需要熟悉WHO书上的肾脏肿瘤及肾脏肿瘤新类型,详见文献《New and emerging renal entities: a perspective post-WHO 2016 classification》。

浅谈儿童肾脏肿瘤的病理诊断

肾母细胞瘤:可见胚芽、上皮和间叶成分(图片来源作者);

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