肺部真菌类病变大盘点-（四）新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌

强子华夏病理 2018-11-15 5241 评论

编译整理：强子

肺部真菌类病变大盘点-（一）真菌感染诊断概要

肺部真菌类病变大盘点-（二）耶氏肺孢子菌

肺部真菌类病变大盘点-（三）曲霉菌

新型隐球菌

（Cryptococcus neoformans）

本病分布于世界各地，是吸入小的孢子而感染。新型隐球菌在自然中见于鸟类（尤其鸽子）与泥土，对人类为机会性致病，肺部感染者几乎均为免疫抑制患者。免疫正常者也可患病，但预后一般并不严重。除导致肺炎外，还会导致脑膜炎。

组织学上，新型隐球菌一般导致非坏死性、或坏死性肉芽肿，尤其免疫抑制患者更是如此。新型隐球菌大小不一，2-20μm，圆形或卵圆形。一般形成一个HE中可见的黏液样被膜，黏液染色观察更为明显，不过该被膜缺失时黏液染色阴性。也可见内含大量病原体的巨细胞。诊断方面，要注意鉴别荚膜组织胞浆菌及芽生菌属。需要注意的是，偶有组织学表现非常典型的新型隐球菌感染病例，而微生物培养结果阴性。

肺部真菌类病变大盘点-（四）新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌

图9. 新型隐球菌感染。镜下见坏死性肉芽肿，中央为大片坏死区，周围为一圈上皮样组织细胞、多核巨细胞、慢性炎症细胞。HE染色中坏死区内可见周边淡染、簇状分布的真菌。六胺银染色可见病菌大小不一，插图示黏液染色，显示部分病原体周围有一圈黏液。

荚膜组织胞浆菌

（Histoplasma capsulatum）

本病遍及全球，美洲、非洲及亚洲为主，欧洲少见，免疫功能受抑制者是该病高发人群。传染源为鸟类及蝙蝠的粪便，一般为吸入致病，因此有洞穴探险史者常提示荚膜组织胞浆菌感染的可能。

80%的感染者可能并无症状，或仅表现为流感样症状。免疫功能受抑制者则一般表现为亚急性病变，但症状并无特异性。病变可局灶，也可弥漫，在肺部一般为结节性浸润灶，也可出现播散性病变。肺癌分期检查时，淋巴结内偶见荚膜组织胞浆菌所致肉芽肿。

肺荚膜组织胞浆菌病的临床表现不一，可表现为原发性（肺部急性荚膜组织胞浆菌病）、播散性，也可表现为慢性空洞型病变、纤维性纵膈炎、肺部透明样变的结节等。由于肺部实性结节可逐渐增大且伴空洞、锯齿状改变，无钙化，PET检查中可见高摄取，因此临床可考虑为肺癌。该病确诊依赖于组织学切片六铵银染色检出病原体，或微生物培养阳性、血清学检查阳性。不过表现为肺部孤立性病灶者，很多血清学检查阴性。

肺部真菌类病变大盘点-（四）新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌

图10. 荚膜组织胞浆菌感染，可见中央大片坏死的肉芽肿，似有分层现象，周围为硬化的纤维组织及慢性炎症反应。坏死灶内可见小的卵圆形芽孢，成簇分布，形态学符合荚膜组织胞浆菌。

人体感染荚膜组织胞浆菌后，一般可在巨噬细胞内或其周围发现其孢子，直径约2-4μm，卵圆形，大小均一。肺部急性组织胞浆菌病的特点为淋巴细胞、组织细胞在气道内浸润，间质可见较大的坏死灶及小的坏死性肉芽肿。慢性组织胞浆菌病时特点为坏死性肉芽肿，但此时的肉芽肿呈硬化性改变甚至钙化。不过这种情况下有时很难观察到病原体，微生物培养也基本阴性，因此组织学检查并加做六铵银染色等对于确诊极为关键。如前所述，此时坏死性肉芽肿内很难见到病原体，需注意在组织细胞内仔细观察。

鉴别诊断需注意耶氏肺孢子菌、球孢子菌、利士曼原虫、光滑假丝酵母菌（Candida glabrata）。不过，临床表现方面可排除利士曼原虫与光滑假丝酵母菌，因为它们几乎从不导致肺的坏死性肉芽肿。

球孢子菌

（Coccidioides spp）

球孢子菌流行于美国西南部、墨西哥北部及巴西和阿根廷的某些地区，吸入孢子而致病。60%的感染者无症状，也可出现发热、寒战、不适、咳嗽、呼吸困难、关节疼痛、皮疹、持续性或进展性肺炎等。影像学检查可见单发结节，或薄壁空腔样病变。血清学阴性患者常偶见局灶残余的球孢子菌病变，PET检查可阳性。免疫受抑制患者中，球孢子菌可形成播散性病变。

HE染色切片中，球孢子菌一般表现为厚壁孢囊。孢囊体积大，20-200μm，部分内容孢子。内部孢子释放之后则留下空的孢囊。

肺部真菌类病变大盘点-（四）新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌