肺部真菌类病变大盘点-（一）真菌感染诊断概要

强子华夏病理 2018-11-12 4483 评论

编译整理：强子

肺部真菌类病变大盘点-（五）皮炎芽生菌、念珠菌、毛霉菌、申克孢子丝菌复合体

肺部坏死性肉芽肿、非坏死性肉芽肿的病理鉴别诊断中，真菌感染都是一个重要的考虑方向。部分真菌感染并不形成肉芽肿性病变，如免疫抑制患者；日常遇到越来越多的小活检标本中，肉芽肿性病变可能因取材等原因，表现并不那么典型。这些因素均使得肺部真菌类病变的诊断面临巨大挑战。

美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）医学专家Roden及Schuetz在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志就肺部真菌类病变的组织病理学诊断及鉴别诊断进行了详尽阐述。为帮助大家了解并掌握相关病变，以指导日常诊断工作，我们将该文中与病理诊断相关要点编译介绍如下。

真菌感染诊断概要

部分真菌性病原体在常规苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，H&E）染色切片上不易识别，因此如形态学及临床考虑到真菌感染可能，则应进行六铵银（Grocott Methenamine Silver，GMS）染色和/或过碘酸-雪夫（Periodic Acid-Schiff，PAS）染色。这类染色可很好的显示大部分真菌类病原体，如阳性则一般见于肉芽肿内，尤其坏死区、或坏死性肉芽肿周边一圈的组织细胞内。荚膜组织胞浆菌感染时，GMS染色优于PAS染色，尤其肺部坏死性肉芽肿时。耶氏肺孢子菌感染时主要见于肺泡内泡沫样物质中。可疑曲霉菌感染时，应仔细观察肺的动静脉管壁以确定是否为侵袭性曲霉菌病。真菌感染还可见于支气管扩张。过敏（变应）性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）罕见，可在气管腔内黏液中或气管壁上检出曲霉菌菌丝。需要注意的是，这种病变中检不出真菌类病原体的情况也并不少见。

需要指出的是，肺孢子菌性肺炎是耶氏肺孢子菌感染引起的呼吸系统机会感染。长期以来人们将肺孢子菌误认为是原虫引发的疾病，将导致人体孢子菌肺炎的病原体称为卡氏肺孢子虫。但20世纪80年代起，越来越多的分子生物学证据表明，以往认为的“肺孢子虫”实为真菌，导致人体肺部炎症的病原体也不是“卡氏肺孢子菌”或“卡氏肺孢子虫”，而是“耶氏肺孢子菌”；卡氏肺孢子菌只引起鼠类疾患。

患者所处地域及旅行史、活动史等对于这类病变的诊断非常关键。荚膜组织胞浆菌主要流行于美洲、非洲、亚洲等地，欧洲少见。球孢子菌则流行于美国西南部。考虑到真菌感染可能时，应注意患者免疫状态情况及相关病史，因为免疫抑制及免疫正常患者对于这类病变的反应是不一样的。如耶氏肺孢子菌、曲霉菌、新型隐球菌一般见于免疫抑制患者，而荚膜组织胞浆菌、球孢子菌可发生于免疫正常患者。

影像学检查可一定程度上提示肺部真菌感染，详见表1。

表1. 提示肺部真菌感染的影像学特点

肺部真菌类病变大盘点-（一）真菌感染诊断概要需要说明的是，以往认为微生物培养和/或分子生物学检测是微生物所致病变诊断的金标准；但有时组织病理学检查也可做出明确诊断并由此而尽快实施相关治疗措施。此外，某些病原体可能仅见于组织学标本，而微生物培养结果为阴性。耶氏肺孢子菌在培养基中不能生长，仅能通过相应标本进行PCR检查。