整理作者：自在随云
膀胱癌治疗后的医源性病理表现概述（一）
膀胱医源性病变病理（二）免疫治疗+放射
手术
膀胱的手术相关改变可分为三类：经尿道切除相关病理改变、缝线所致肉芽肿及相关病变、肠管代膀胱相关病理改变。
（一）经尿道切除相关病理改变
膀胱壁经尿道切除后会出现显著的坏死性炎症反应，随之发展为非特异性肉芽肿性反应，有时也可形成类似类风湿性结节的坏死性栅栏状肉芽肿（术后坏死性肉芽肿）及异物型肉芽肿，最终形成纤维瘢痕，晚期偶有营养不良性钙化及黄色瘤细胞。
可能会误诊为恶性的情况之一是术后梭形细胞结节（postperative spindle cell nodule，PSCN），该病变一般出现于术后三月内。膀胱的PSCN大体表现为质脆、偶为分叶状的肿物；镜下为梭形细胞相互交织，可见明显核分裂，但无病理性核分裂。背景中可见小的血管网、轻至中度水肿、急慢性炎症细胞浸润、小灶性出血、程度不等的黏液样变。免疫组化方面，约80%的病例表达CK，借此可以与平滑肌肉瘤、Kaposi’s肉瘤鉴别；约50%的病例会表达ALK。
图1. 膀胱颈部的术后梭形细胞结节。
图2. 膀胱的术后梭形细胞结节。
图3. 膀胱的术后梭形细胞结节，可见核分裂；但无病理性核分裂。
（二）缝线所致肉芽肿
缝线所致肉芽肿可因缝合位置不同而出现在膀胱内、或膀胱周围，但极罕见。临床多考虑为膀胱肿瘤，患者有不同程度的尿路症状。镜下主要为组织细胞反应，伴异物巨细胞，且有不同程度的纤维化及慢性炎症。
图4. 术后肉芽肿，周边为栅栏状排列的组织细胞。
图5.术后肉芽肿，间质大量嗜酸性细胞浸润。
（三）膀胱扩张术及肠道代膀胱术
回肠原位重建新膀胱是尿路重建方案之一，肠黏膜的病理学改变具有重要的意义：如长期与尿液接触后，会通过化生及反应性改变来适应新的功能。极少数情况下也会出现继发的恶性病变，其中最多见的为腺癌，高级别尿路上皮癌、未分化肉瘤或小细胞未分化癌。腺瘤性息肉及腺瘤样瘤也有报道。
图6. 膀胱重建后尿路上皮癌复发；插图为镜下所见。
光动力及激光治疗
（一）光动力治疗
局部或全身应用光敏剂后进行光动力治疗，是膀胱癌的一种局部治疗方式，但部分患者会出现皮肤副作用而限制了其应用。这一治疗的效果一般在一至两天后出现，但对膀胱产生的放疗症状可持续数月，甚至部分患者出现膀胱挛缩。
病理检查可见凝固性坏死、部分伴出血性坏死，与非肿瘤组织截然分界。早期形态学改变则有血管内凝血、周围肿瘤细胞出现坏死。周围正常组织则可出现不同程度的水肿，坏死缓解。偶有尿路上皮呈梭形改变、营养不良性钙化。
（二）激光治疗
激光治疗多用于复发性低级别Ta期肿瘤。该方案的优点之一在于可以出现透壁性凝固性坏死而不会出现穿孔和外渗。坏死区与周围分界清晰。癌组织周围的内皮细胞也可出现非典型表现，此时不要误诊为癌。
基因治疗
基因治疗、肿瘤疫苗等多是和膀胱内灌注化疗联合应用，且目前仍在试验阶段。肿瘤的病理学改变主要有程度不等的坏死，早期可见细胞核染色质模糊，晚期则出现核固缩，呈现梭形而不是原来的圆形或卵圆形。局灶可见怪异、深染的细胞核。
此时的尿路上皮很少出现坏死，但会有显著慢性炎症细胞浸润；肿瘤和正常尿路上皮交界处、肿瘤内部均可见淋巴细胞浸润。肿瘤内可出现巨噬细胞，尤其坏死区域。
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参考文献：
Lopez-Beltran A, Montironi R, Raspollini MR, e al. Iatrogenic pathology of the urinary bladder[J].Seminars in diagnostic pathology,2018.
DOI:10.1053/j.semdp.2018.03.001
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