作者：任雷1 秦艳2 齐晓薇2（1.江阴市中医院病理科 214400 2.无锡市第四人民医院 214000）
患者女性，72岁，发现左乳肿块半年，于2017年09月02日收住入院。患者半年前无意中发现左乳上方有一肿块，约鸽蛋大小，无肿胀、疼痛，无乳头溢液，未予重视。近半年来感肿块逐渐增大，查B超提示：左乳上方低回声团块BI-RADS 5级。体格检查：双乳对称，大小相当，无皮肤红肿渗出，无乳头内陷溢液，双乳未见橘皮样改变及酒窝征。左乳外上触及一大小约6*5cm肿块，质硬，边界欠清，活动较差，双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。临床诊断为左乳癌，行左乳肿块切除术，术中快速病理诊断：送检组织部分区见增生的梭形细胞，伴胶原变性，散在少量腺管，间质大量炎症细胞及淋巴滤泡形成，待常规及免疫组化明确。再行左乳腺单纯切除术，术后病理诊断为梭形细胞癌，脉管、神经未见侵犯；手术残腔未见癌累及，乳头、皮肤、基底未见癌累及；前哨淋巴结（0/5）未见癌转移。
病理检查：送检乳腺组织一块，大小9cm*6cm*4cm，切面见一灰白肿块，大小6cm*4cm*4cm，界清，质韧。镜下描述：大片梭形细胞排列杂乱无序，部分区域呈席纹状，细胞温和，低度异型，间质见粗大的胶原纤维，梭形细胞浸润至周围脂肪组织内，部分区可见假血管瘤样结构，可见鳞状上皮分化。 免疫组织化学染色：AE1/AE3（+），CK5/6（+），P63（+），Vimentin（+），SMA（部分+），ER（-），PR（-），Her2（0），CD34（脉管内皮+），Ki-67（+，约5%）。
图1.梭形细胞排列成席纹状，细胞温和 HE 4倍；
图2.肿瘤浸润至周围脂肪组织 HE10倍；
图3.假血管瘤样改变；
图4.鳞状上皮分化 HE 10倍；
图5.间质见粗大的胶原纤维；
图6.免疫组化标记Vimentin阳性
图7.免疫组化标记CK5/6阳性；
图8.免疫组化标记P63阳性；
图9.免疫组化标记SMA阳性；
图10.免疫组化标记Ki-67。
病理诊断：结合HE及免疫组化，符合梭形细胞癌。
讨论：梭形细胞癌（spindle cell carcinoma）是化生性乳腺癌的一种类型，以温和的梭形细胞为特点，是最容易误诊为良性病变的乳腺癌之一[1]。大体上肿块多为灰白质硬的肿块，切面灰白色，界限比较清楚。在光镜下可见占有优势的梭形细胞区，梭形细胞形态多样，从温和到高度多形性和高级别细胞异型性，细胞排列较疏松，常呈交错的波浪状、羽毛状、毛细血管状或者杂乱无序，核分裂数多少不一，病变边缘往往呈浸润性生长，不规则地浸润邻近的脂肪组织。间质常有透明变的胶原纤维及血管瘤样或黏液样改变[3]。可以存在少量的异源性成分，特别是骨和软骨成分。可围绕残留腺管呈环状或同心圆样浸润。有些病例中上皮样细胞可出现鳞状上皮或肌上皮分化。本例镜下特点符合上述描述。明显的上皮分化和/或导管原位癌是重要的诊断线索，然而，在纯梭形细胞癌中没有上皮成分，也无并存的导管原位癌，可能需要借助免疫组化标记才能正确诊断。
乳腺梭形细胞癌自命名起即被认为是一种化生癌，不仅因其形态学上会有鳞或者腺的分化，而且免疫表型上表达CK5、p63等基底／贮备细胞的标记，而腺腔上皮的标记CAM5.2、CK7、CK8却呈阴性； ER、PR、HER2三项也阴性[2、4]。这些与本例相符。梭形细胞表达波形蛋白，灶性表达CK；SMA主要在CK阴性的细胞中表达，但部分病例SMA也在CK阳性的细胞中表达。本例中SMA阳性更支持该肿瘤是有肌上皮分化的分化型癌。本例中Vimentin为阳性，提示梭形细胞癌也有可能是间叶组织来源，由此可见，乳腺腺癌伴梭形细胞化生的来源还存在争议，需要进一步的研究。
鉴于梭形细胞癌形态多样化，其鉴别范围较广泛，包括所有的梭形细胞病变和伴有间质过度生长的叶状肿瘤。具体来讲，需要与以下几种疾病鉴别：
（1）纤维瘤病：有和其他部位类似的形态和浸润性生长的特点，上皮标志物阴性。
（2）肌成纤维细胞瘤：主要发生在男性，上皮标志物阴性，desmin、actin阳性。
（3）腺肌上皮瘤：以两层细胞结构的腺管为特点，内衬上皮细胞，周围有明显增生的肌上皮细胞，肌上皮呈梭形，有些病例增生的肌上皮融合成片状。
（4）肌上皮癌：少数病例，因缺少上皮成分，梭形细胞又可表达S100和actin，而鉴别困难。其肌上皮标志物弥漫阳性，周围常有肌上皮明显增生的导管，鳞化少见。
（5）低级别叶状肿瘤：有良性上皮，梭形细胞CK阴性。
（6）纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等低级别梭形细胞肉瘤：恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤可同时表达CK和actin，其鉴别有时很困难，排除癌才能诊断为肉瘤。CK阳性、淋巴结转移是癌的特点。
参考文献
[1] Sneige N,Yaziji H,Mandavilli SR，et a1．Low-grade (fibromatosis-like) spindle cell carcinoma of the breast．Am J Surg Pathol，2001，25(8)：1009．1016．
[2] Carter MR, Hornick JL, lester S et al. Spindle cell (sareomatoid) carcinoma of the breast，a clinicopathologic and immunohistoehemical analysis of 29 case [J]．Am J Surg Pmhol，2006,30(3)：300—309.
[3] 丁华野，皋岚湘，张建中，等．乳腺“纤维瘤病样”梭形细胞癌[J]．诊断病理学杂志，2005，12(2)：85—87．
[4] 张秀珊，严峻宁，张玉兰，等．乳腺纤维瘤病样梭形细胞癌临床病理分析[J]．临床与实验病理学杂志,2005,21(5)：559—562．
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