女，60岁，腹胀1月余，腹痛急性发作1小时。门诊影像学检查提示腹膜后巨大占位，行急诊肿物切除术。

大体检查

（腹膜后肿物+胰腺+部分结肠）灰白灰黄色巨大组织一块，大小58.9cm×45.2cm×28.7cm，切面灰白灰黄实性质中，局部质硬，可见坏死。切面可见胰腺，胰腺大小9.3cm×7.4cm×3.1cm，肿物肉眼侵犯胰腺实质。肿物上附着肠管一段，长9cm，直径4cm，肿物肉眼侵犯肠管全层。

组织学检查

病变组织呈现两种不同的形态学改变。低级别区域以脂肪样细胞为主，但细胞大小不均，可见核大且染色深的脂肪细胞。脂肪细胞间有纤维间隔，间隔内可见少量梭形细胞、毛细血管增生，整体细胞形态温和，核分裂象罕见，恶性程度低。高级别区域细胞大小差异极大、形态杂乱，核染色质粗、核仁明显，核分裂象多，部分区域可见黏液样改变。

图1.组织学特点。病变组织呈现两种不同的形态学改变（A-B，低级别区域；C-F高级别区域）。在低级别区域中，（A，10X）低倍镜下，可见脂肪样细胞散在分布于纤维样组织中；（B，40X）高倍镜下，脂肪样细胞大小不一，细胞核大深染，呈“脂肪母细胞”样改变。在高级别区域中，（C，10X）低倍镜下，肿瘤细胞呈片状排列，细胞极性杂乱，脂肪样结构消失；（D，10X）部分区域间质可见毛细血管增生，间质呈黏液样改变；（E，20X）中倍镜下，肿瘤细胞密度较高，呈梭圆形，围绕毛细血管形成“旋涡”样结构；（F，40X）高倍镜下，肿瘤细胞核大深染，可见“奇异核”细胞，核分裂像多见。

免疫组化

S-100（低级别区域+，高级别区域-），P16（弥漫+），CD34（+），CDK4（+），MDM2（+），RB（-），Ki-67（增殖指数约为70%）。

图2.免疫组化结果。（A）S-100在低级别区域表达；（B）S-100在高级别区域表达；（C）P16；（D）CD34；（E）CDK4；（F）MDM2；（G）RB；（F）ki-67。

分子检测

FISH检测结果提示，CDK4扩增阳性，MDM2扩增阳性。

图3.FISH检测结果。（A）CDK4，红色信号呈簇状分布，提示CDK4基因扩增；（B）MDM2，红色信号呈团块状分布，提示MDM2基因扩增。

最终诊断

（腹膜后肿物）去分化脂肪肉瘤，瘤组织侵犯胰腺实质及结肠全层。

随访

患者术后行放射治疗，术后19个月复查发现腹腔积液。腹腔积液细胞学检查可见核大深染、染色质粗糙的细胞聚集成团装排列。部分细胞可见胞质内空泡及脂母细胞样样结构。细胞蜡块免疫组化结果显示：P16（弥漫+），S-100（-），CDK4（+），MDM2（-）。细胞蜡块分子检测提示：CDK4基因扩增、MDM2基因扩增。细胞学诊断为：恶性肿瘤，结合形态、免疫组化及分子检测结果，复发性去分化脂肪肉瘤。随访43个月，患者死亡。

图4.腹水细胞学检查。（A）可见核大深染、染色质粗糙的细胞排列成团状；（B）部分细胞胞质内可见核内空泡；（C）脂母细胞样结构；（D）P16弥漫阳性；（E）S-100阴性；（F）CDK4阳性；（G）MDM2阴性；（H）CDK4基因FISH检测；（I）MDM2基因FISH检测。

小结

去分化脂肪肉瘤（Dedifferentiated liposarcoma，DL）多发生于中老年人，儿童及青少年罕见，男女发病相同。肿瘤主要发生于腹膜后，其次四肢、睾丸旁、躯干(包括纵隔及胸腔)、头颈部等。DL其形态学范围宽广，去分化成分可以表现为纤维肉瘤样、炎性肌纤维母细胞瘤样、纤维瘤病样、多形性未分化肉瘤样、低度恶性黏液纤维肉瘤样、血管外皮瘤样、脑膜瘤样漩涡结构及神经样结构和乳腺型肌纤维细胞瘤样，另外还可见软骨及骨分化等异源性分化。免疫组化方面，DL可强烈表达P16，不表达RB。CDK4、MDM2在部分病例中也有表达（CDK4的表达率为48%，MDM2的表达率为36%）。分子遗传学方面，DL伴有环形或巨大的标志性染色体和有12q12-21区染色体扩增（包括MDM2及CDK4基因）。

DL是一种高级别肉瘤，局部复发率约41%，转移率约15%～30%，死亡率约28%，远处转移部位包括软组织(上背部、大腿和睾丸区)、肺、肝、脑和骨等，一旦发生转移患者会迅速死亡。DL的首选治疗方法是手术切除，关于DL的放、化疗目前仍存在争议。目前有研究显示，靶向药物（如MDM2拮抗剂及CDK4抑制剂等）可能对DL的治疗有良好疗效，提供了新的治疗前景。

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