引言

乳腺化生性癌为一组异质性肿瘤，从临床角度可分为低危型和高危型。从病理诊断的角度来说，一定要注意识别出不同类型的乳腺化生性癌，因为其高危型的临床预后要比三阴型乳腺癌还差。当然病理医师一定要熟知乳腺化生性癌各病种，并根据相应形态和免疫组化做出最终的明确诊断。不过，具体工作中还是存在某些陷阱的，如免疫组化的误判、某些特殊组织形态等，尤其伴复杂硬化性病变的梭形细胞病变更是难度较大。

针对乳腺化生性癌，美国病理专家Khoury曾在《Surg Pathol Clin》杂志专门撰写综述，详尽介绍了这类病变的临床、病理相关特征并简单介绍了某些分子特征和临床治疗问题。虽然该文发表已经三年多了，但其内容仍对我们有很大帮助。

简介

“化生”的名称，来自希腊语，其意思是“形式的改变”，在病理方面是指从一种分化细胞类型转变为另一种分化细胞类型。具体到乳腺化生性癌来说，这也是一组异质性肿瘤，它们只存在一个方面的共同点，即瘤细胞为良性乳腺细胞（上皮细胞或肌上皮细胞）转化为恶性细胞类型，后者如鳞状细胞、软骨样细胞等。该组肿瘤相互的差异要多于共同点，具体体现在形态学、生物学行为以及更重要的预后和由此带来的治疗方面的差异。

世界卫生组织对于乳腺化生性癌分为五种类型：低级别腺鳞癌，纤维瘤病样化生性癌，鳞状细胞癌，梭形细胞癌，伴异源性间质分化的化生性癌。如果肿瘤为混合成分构成，则为混合型化生性癌。

病理类型

低级别腺鳞癌

低级别腺鳞癌为边缘呈浸润性、境界不清的肿瘤，组织学为浸润性肿瘤性腺体和鳞状细胞混合构成，二者均出现于硬化性或促纤维增生性间质背景中，间质细胞核形态温和。该肿瘤中的腺体成分一般为发育好的腺体、且有腺管形成；如果有成角也是轻度，这一点与小管癌不同。鳞状成分的表现从广泛表皮样生长、到汗管瘤样分化、以及散在小簇状和实性巢状不等。总体细胞核级别低，如果有核分裂也较少。肿瘤内部或周边可见呈“炮弹样”结构的淋巴细胞聚集。

乳腺低级别腺鳞癌一般不表达肌上皮标记，但p63在鳞状细胞成分可有着色，但呈非肌上皮型的弥漫着色。因此还需加做其他肌上皮标记来证实该肿瘤的浸润性。影像学上，低级别腺鳞癌的X线或超声结果并无特异性，乳腺X线中一般为界不清的浸润性病变。

图1.低级别腺鳞癌。（A）粗针穿刺活检，低倍镜下为浸润性上皮性肿瘤，背景为致密间质；注意肿瘤周边有淋巴细胞簇（箭头所示）；（B）高倍镜下，硬化性和促纤维增生性间质内可见浸润性腺体成分和簇状鳞状细胞；（C）免疫组化p63呈弥漫性、非肌上皮样的着色；（D）免疫组化SMA，证实鳞状上皮成分和腺上皮成分中均无肌上皮细胞层，确定为浸润性病变；（E）免疫组化CK5/6，鳞状上皮成分和腺上皮成分中均为弥漫着色；（F）乳腺X线检查，本例为乳腺上方的界不清、浸润性肿瘤。

纤维瘤病样化生性癌

如其名称所示，纤维瘤病样化生性癌的组织形态学表现和乳腺纤维瘤病有相似之处。该肿瘤可有上皮分化或鳞状细胞分化，且可有导管原位癌成分。如果没有上述组织学特征，免疫组化肌上皮标记检测有助于纤维瘤病样化生性癌和纤维瘤病的鉴别。

纤维瘤病样化生性癌的瘤细胞为形态温和的梭形表现，如果有核分裂也是罕见。瘤细胞排列呈波浪状、相互交织的束状、或伴指样凸起浸润至相邻乳腺组织的长束状。该肿瘤边界呈浸润性，背景为程度不等的胶原化。

图2.纤维瘤病样化生性癌。（A）大体为白色、纤维性、浸润性病变；（B）乳腺X线检查，本例为乳腺上方较深部位的不规则病变；（C）细胞间下，可见浸润性指状凸起、侵入周围脂肪组织，与大体表现是可以对应上的；（D）高倍镜下为浸润性表现、形态温和的梭形细胞，背景为胶原纤维；（E）细胞核偶见中等至高的非典型表现；（F）免疫组化广谱CK（AE1/AE3）在瘤细胞为阳性表达。

纤维瘤病样化生性癌和鳞状细胞癌为预后及治疗稍有差异的梭形细胞肿瘤谱系。病理医师具体分类的时候，某些病例可能存在困难。细胞核非典型程度、核分裂计数、梭形细胞成分所占比例，似乎都有助于二者区分。按照本文原作者观点，如果不确定，应进行多学科讨论。

鳞状细胞癌

乳腺原发鳞状细胞癌可以是单纯性，也可以混有非特殊类型的浸润性癌（即高级别腺鳞癌），或表现为化生性癌伴假血管瘤样棘层松解表现。此外，鳞状细胞癌会有鳞状分化成分。单纯性鳞状细胞癌一般表现为囊性肿物，衬覆分化程度不同的鳞状细胞。肿瘤周边浸润入间质，形成片状、条索样或巢状表现。

图3.单纯性鳞状细胞癌。（A）超声检查，为低回声的复杂囊实性肿物，边缘不规则，内部有部分厚间隔；（B）低倍镜下，可见衬覆高分化鳞状细胞癌成分的囊性表现。

有研究者将乳腺单纯性鳞状细胞癌从乳腺化生性癌中区分出来。重要的是，一定要注意结合临床表现进行判断，目的是排除皮肤的鳞状细胞癌，更主要的是排除其他器官转移而来的鳞状细胞癌，如肺鳞癌转移。

高级别的腺鳞癌为两种成分构成，即（导管）腺癌和伴鳞状分化的癌。二者一般混杂在一起，难以从形态学方面准确区分，因此这一病种可能是有所低估的。鳞状成分的比例不一，分化程度不等，从成熟的角化上皮、至梭形细胞或伴假血管瘤样生长的细胞均可出现。假血管瘤性棘层松解型化生性癌具有独特的组织学结构，表现为闭合或相互连接的不规则腔隙，内衬非典型恶性鳞状细胞。有研究者将这一类型也归为单纯性鳞状细胞癌。一定要注意识别出这一病种，因为此时要注意鉴别血管肉瘤。免疫组化会有帮助，因此此肿瘤一般至少阳性表达一项CK（高分子量CK或CK5）而不表达CD34.

图4.腺鳞癌。（A）图示胞质内有黏液产生的腺癌成分、与鳞状细胞癌成分混杂在一起；（B）鳞状细胞癌成分的分化更好。

图5.伴假血管瘤样棘层松解的鳞状细胞癌。（A）扩张的、部分相互连接的鹿角样腔隙及假血管瘤样生长模式；（B）其他区域可能会仅有假血管瘤样生长方式，类似高级别血管肉瘤；（C）另一例伴假血管瘤样棘层松解的鳞状细胞癌，背景为胶原化，类似假血管瘤样间质增生；（D）高倍镜下可见中等级别的细胞核异型性。

未完待续

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参考文献

Khoury T. Metaplastic Breast Carcinoma Revisited; Subtypes Determine Outcomes: Comprehensive Pathologic, Clinical, and Molecular Review. Surg Pathol Clin. 2022;15(1):159-174.

doi:10.1016/j.path.2021.11.011