小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）

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[导读] 编译整理：强子

组织学特征解析

关于DEK::AFF2融合的癌组织学特征，文献中已有诸多描述；详见前文图1-图3。当然，不管是否存在DEK::AFF2融合，发生于鼻腔鼻窦乳头状瘤的鳞状细胞癌和非角化型鳞状细胞癌都常见外生性生长、宽大乳头状、内翻性生长。该组肿瘤一般核分裂低（<5个/10HPF），但罕见情况下也可非常多，文献中曾有一例核分裂高达24个/10HPF的报道。

针对DEK::AFF2融合的癌，Rooper等人提出了五条关键特征：

（1）宽大的外生性乳头状突起，深部有相互联通的内生性分叶状结构及细胞巢；

（2）移行上皮，具体为立方状至多边形的细胞，胞质嗜酸性至嗜双色性；

（3）无角化或少许角化（占肿瘤细胞数量最高10%），偶见致密角化珠形成；

（4）细胞形态单一，细胞核为均一的圆形至卵圆形；

（5）肿瘤内有显著的中性粒细胞浸润、或间质内有显著淋巴细胞。

Kuo等人也提出，对于发生于鼻腔鼻窦乳头状瘤的鳞状细胞癌和非角化型鳞状细胞癌来说，相比FISH检测DEK::AFF2融合阴性的病例来说，融合阳性病例更常见下述五种形态特征：

（1）花边样梁状结构；

（2）细胞形态单一；

（3）棘层松解表现，可因此形成假乳头状结构或星型-网状表现；

（4）中性粒细胞浸润；

（5）纤细乳头状结构。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）图4.DEK::AFF2融合的癌关键组织学特征-结构：（A）宽大及纤细的外生性乳头结构，深部有相互沟通的内生性分叶状结构；（B）复杂的花边样梁状结构；（C）棘层松解的改变。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）图5.DEK::AFF2融合的癌关键组织学特征-细胞：（左）拉长至多边形的鳞状-移行上皮，周边呈栅栏状，中央棘层松解而形成星型-网状表现；（中）细胞形态单一，无显著角化；（右）肿瘤内有显著中性粒细胞浸润。

除前述典型组织学特征外，DEK::AFF2融合的癌还有某些罕见形态学表现，具体如：细胞呈漩涡状结构，细胞呈透明改变，伴或不伴腔内黏液的微囊性结构，局灶有显著的纤毛上皮帽，高达10%的肿瘤细胞具有突然角化，局灶瘤细胞多形性表现，特殊的双相型生长（即鳞状-移行细胞巢伴角化形成，混杂不规则、无黏附的上皮样至浆细胞样细胞索）。最近还在两个复发病例中证实了肿瘤进展的存在：这两例最初均诊断为鼻腔鼻窦乳头状瘤，1例复发表现类似低级别尿路上皮乳头状癌，另一例则表现为具有高级别特征的淋巴结转移。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）图6.DEK::AFF2融合癌的罕见形态学特征：（上）细胞形成漩涡状；（下）微囊性结构，本例不伴腔内黏液。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）图7.DEK::AFF2融合癌的罕见形态学特征：（上）细胞呈透明改变；（下）纤毛上皮帽。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦及颅底DEK::AFF2融合的癌（二）图8.DEK::AFF2融合癌的罕见形态学特征：（左）局灶有显著角化；（右）显著多形性。

免疫组化及分子特征

免疫组化方面，DEK::AFF2融合的癌一般表达上皮标记广谱CK及高分子量CK（CK5/6）。瘤细胞弥漫阳性表达p63及p40，符合鳞状表型。鉴别诊断中涉及的某些免疫组化指标均为阴性，具体如NUT、CD99、NKX2.2、Syn，当然罕见情况下可有局灶着色。INI1有完整表达。作为HPV替代性指标的p16免疫组化中均为阴性，罕见情况下部分病例会出现镶嵌型、非特异性表达。HPV和EBER原位杂交均为阴性。不过有文献称一例具有DEK::AFF2融合的腺癌中散在低危型HPV的RNA信号。

DEK::AFF2融合癌中，关键性驱动事件就是DEK::AFF2融合：有文献对14例病例进行了全基因组测序或多基因二代测序，并未发现其他已知的致癌基因改变；还有文献对12例病例进行了测序，未发现EGFR及KRAS热点区体细胞性突变。

该肿瘤中的DEK::AFF2融合，推测是6号染色体和X染色体易位所致：DEK原癌基因位于染色体6p22.3，其易位最初发现于具有（6;9）（p23;q34）易位的部分高危型髓系白血病。DEK基因编码的蛋白通过SAP结构域结合于DNA，维持异染色质的稳定性并调节基因表达。该基因的上调与多种恶性肿瘤相关，具体如HPV相关和HPV无关的头颈部鳞状细胞癌。

AFF2基因位于X染色体的长臂（Xq28），属于AFF基因家族；编码的AFF2蛋白具有核定位序列，通过C末端结构域结合于核斑（nuclear speckles）中的SC-35剪接因子，发挥转录调节因子的作用。DEK::AFF2融合的情况下，DEK的断裂点基本为7号外显子，但AFF2则有多个断裂点，具体如4号外显子、5号外显子、6号外显子、9号外显子。估计嵌合蛋白DEK::AFF2仍保留两个配体基因的主要功能结构域。

Kuo等通过分析DEK和AFF2的RNA测序数据发现，正常鼻腔鼻窦黏膜组织中DEK基因的表达量显著高于AFF2基因。鉴于DEK基因位于融合基因的5’端，这一结果提示在融合阳性肿瘤中，DEK基因可能驱动了AFF2基因的过表达。

AFF2基因的改变主要和脆性XE综合征相关，此前从未在癌中检出过。不过，AFF基因家族的其他三个成员AFF1、AFF3、AFF4曾在急性淋巴母细胞淋巴瘤中有过和MLL基因融合的报道。发现头颈部癌中有DEK::AFF2融合后，在诸多其他类型恶性肿瘤中发现了几种涉及AFF2基因新型融合的个案报道，具体如外周T细胞淋巴瘤中STAG2基因20号外显子与AFF2基因5号或6号外显子的融合、神经上皮性肿瘤中LARGE1基因6号外显子与AFF2基因8号外显子的融合、高级别神经内分泌肿瘤中CHD4基因10号外显子与AFF2基因6号外显子的融合、腹腔内软组织肉瘤中WWTR1基因2号外显子与AFF2基因10号外显子的融合。这些研究结果表明，所有病例中AFF2基因第10号外显子后的序列均得以保留，提示AFF2作为融合基因3'端配体可能具有驱动肿瘤发生的潜力。当然，DEK::AFF2融合基因的确切致癌机制仍有待阐明。

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往期回顾：

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