小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学- 错构瘤部分（一）

强子华夏病理前天 09:38 1035 评论

[导读] 编译整理：强子

引言

头颈外科病理学似乎没有多少新东西，日常工作不过就是围绕着鳞状细胞癌、甲状腺癌、颈部淋巴结清扫标本转而已。不过，鼻腔鼻窦处则是一个例外：一方面，这一部位虽然位置不大，但却涉及病种繁多，从罕见且奇特的肿瘤类型，到感染性及炎症性病变都会遇到；另一方面分子病理在这一部位的病理诊断中也发挥了重要作用。

有鉴于此，《Surgical Pathology Clinics》杂志于2024年组织撰写了一系列涵盖鼻腔鼻窦病理学几乎所有关键领域的文章，旨在帮助外科病理医师在日常工作中准确识别、理解并规范报告这些病变。专题内容涉及真菌感染、炎症性疾病、造血系统与间叶性肿瘤，以及令人眼花缭乱的上皮性肿瘤（包括其相关病毒类型及检测时机）。每篇文章均配有示图说明、实操建议，并以临床诊疗要点凸显核心讨论内容。

为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该系列文章的要点编译介绍给大家。按照原文编排，第一组文章是加拿大病理专家Hahn和Weinreb撰写的鼻腔鼻窦错构瘤部分。

简介

错构瘤，一般是指由局部解剖部位原有组织构成、但其结构紊乱的病变。随着某些病种中相关分子特征的阐明，错构瘤与真正肿瘤的区分已不再那么重要。不过，某些缺乏明确分子驱动因素的病变其本质应归类为错构瘤性/肿瘤性还是反应性，仍存在争议。

鼻腔鼻窦处已报道了多种错构瘤性病变，具体如呼吸道上皮腺瘤样错构瘤（respiratory epithelial adenomatoid Hamartoma，REAH）、浆黏液性错构瘤（seromucinous hamartoma，SH）及鼻软骨间叶性错构瘤（nasal chondromesenchymal hamartoma，NCMH），不过临床实践中仍存在诸多困难，比如：呼吸道上皮腺瘤样错构瘤与浆黏液性错构瘤之间存在显著形态学重叠，且二者与反应性病变的鉴别有时候非常困难；上述病种还可能会同时伴有其他的肿瘤性病种；某些病种具有特殊临床病理学特征，如鼻软骨间叶性错构瘤与DICER1突变相关、好发于儿童。如本系列文章的引言所述，其实关于呼吸道上皮腺瘤样错构瘤与浆黏液性错构瘤的本质到底是肿瘤性病变、还是错构瘤性病变，目前仍存在争议；且相关病种之间可能存在谱系性关联。

鼻软骨间叶性错构瘤

鼻软骨间叶性错构瘤（nasal chondromesenchymal hamartoma，NCMH）为罕见的良性肿瘤，常见于婴儿和幼儿，最初报道于1998年。该肿瘤的特征是呼吸型上皮和软骨间叶性成分。目前已明确NCMH与DICER1相关肿瘤易感综合征存在综合征性相关。

NCMH主要发生于1岁以下的婴幼儿，但也有年龄较大儿童甚至成人的病例报道。男性多见（男女之比2:1）。该肿瘤多累及鼻腔、鼻窦、眼眶、颅骨，罕见于口腔及咽部。最常见症状为鼻阻塞、肿物形成、鼻窦炎、鼻出血、眼眶相关症状、头疼、呼吸困难等。部分病例并无症状。有趣的是，一项针对2例确诊DICER1相关肿瘤易感综合征合并NCMH患者的报道中，NCMH是在胸膜肺母细胞瘤随访期间发现的，且伴有某些鼻窦症状和异常影像学表现。

大体表现方面，NCMH为息肉状，质实，灰白色。轮廓呈分叶状，切面纤维性，部分区域类似软骨及骨。大小0.5-8.0cm不等。

组织学上，NCMH为软骨样组织即形态温和梭形细胞型间质成分构成的息肉样肿物，其中的软骨具体从透明软骨至成熟软骨不等，病变中混有数量不等的黏液样、衬覆呼吸型上皮的囊肿。伴随的鼻腔鼻窦组织可有炎性息肉样形态。梭形细胞成分围绕软骨岛呈分叶状至束状排列。病灶中并不总是会有骨成分，如果有的话，可表现为针状、梁状骨组织，并可在内含红细胞的囊腔外侧查见破骨细胞样巨细胞，因此类似动脉瘤样骨囊肿的表现。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学- 错构瘤部分（一）图1.鼻软骨间叶性错构瘤。（A）低倍镜下，表现为息肉样组织碎片，细胞数量不等，并有水肿表现；（B）部分组织碎片呈鼻腔鼻窦炎性息肉样表现；（C）图示特征性的透明软骨形成的软骨岛及周边形态温和的梭形细胞间质。

免疫组化检测，病变中的软骨成分阳性表达S100；梭形细胞也会有S100的程度不等表达，且程度不等的表达actin和CD68。EMA局灶弱阳性，CK阴性。

分子特征方面，该肿瘤伴DICER1突变的几率极高，也曾报道于DICER1相关肿瘤易感综合征患者。具有种系易感性的患者中，DICER1基因发生第二次体细胞突变是肿瘤发生所必需的。这类肿瘤被认为起源于间质细胞增殖而非上皮细胞增殖，因为显微切割病例研究表明，间质细胞中存在体细胞型“二次打击”，而上皮细胞中并未检测到该突变。

NCMH需注意鉴别：鼻腔鼻窦的炎性息肉，鳞状上皮乳头状瘤，动脉瘤样骨囊肿，易位的胶质成分。炎性息肉一般并无梭形细胞增生及软骨和骨的成分；而NCMH也并不会有炎性息肉中典型的水肿及显著炎症表现的间质。包括内翻性及外生性乳头状瘤在内的鳞状上皮乳头状瘤会有上皮的增生，而NCMH中并无此现象。动脉瘤样骨囊肿更多见有骨组织，包括蓝骨/嗜碱性表现的骨组织，而不是结节状的软骨；且动脉瘤样骨囊肿具有特征性的USP8基因重排。鼻腔的胶质异位也可呈息肉样，但不会有NCMH中的梭形细胞和软骨成分；GFAP免疫组化可以标记处胶质成分。

NCMH的标准治疗方案即手术切除；切除后复发的情况并不少见，且有广泛局部生长的报道。文献中有2例可疑恶性转化的报道，但并无分子检测，因此目前应认为这一病种的恶性几率低或无。由于该肿瘤与DICER1相关肿瘤易感综合征有较强相关性，因此检出这一肿瘤则应进行遗传学咨询。

NCMH临床病理特征Tips：

Ø 呈结节状的软骨组织；

Ø 梭形细胞间质成分；

Ø 衬覆呼吸型上皮的囊肿；

Ø 可能会有骨性成分。

——未完待续——

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参考文献

Hahn E, Weinreb I. Sinonasal Hamartomas. Surg Pathol Clin. 2024;17(4):577-585.

doi:10.1016/j.path.2024.07.001