[导读] 作者：赵东晖
病史：
患者，男，42岁，发现左颈部肿物1年余，大小约4×3×3cm，无其他不适。临床考虑：颈部淋巴结炎？转移癌？
影像检查：
双侧颈部淋巴结肿大，内可见数个低回声团，其中两个较大淋巴结分别为36×26×8mm、30×26×9mm，椭圆形，边界清，部分淋巴门消失。
病理检查：
大体：穿刺活检组织4条，长约2cm，全取。
镜下：
HE：淋巴结穿刺活检组织：
1.低倍镜下看到模糊的结节轮廓，结节偏大一些，似滤泡性淋巴瘤的结节，小淋巴细胞，主要是套细胞进入结节里面，符合生发中心进行性转化；
2.本来结节里生发中心都应该是中心母细胞、中心细胞，现被这些小淋巴细胞所代替，且在小淋巴细胞的背景中可以看到“爆米花”细胞，是形态学特征；
3.背景细胞单一，浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞无或少见，见组织细胞，上皮样，伴血管增生及纤维化。
淋巴结穿刺活检组织多条，破碎，淋巴结结构不完整
可以看到模糊的结节轮廓，较大，似滤泡性淋巴瘤的结节，外面有好多小淋巴细胞都进入结节里面，呈生发中心进行性转化改变
伴血管增生
伴纤维化
背景见上皮样组织细胞
本来结节内生发中心应该是中心母细胞、中心细胞，现被这些小淋巴细胞所代替，在小淋巴细胞的背景中可以看到“爆米花”细胞，是特征性形态学改变，“爆米花”细胞（LP细胞）周围见小淋巴细胞围绕
LP细胞：体积大，通常有一个大核、细胞质少，核常重叠或分叶，呈爆米花样，也可以见多个核仁，嗜碱性
IHC结果：
1.CK(AE1/AE3)（-），CD15（-）；
2.CD20（+），CD79a（+），Bcl-2（+），Bcl-6（+），Bob.1（+）,Pax-5（+），CD30少量弱（+），Ki67约20%（+），CD45（+），EMA少量弱（+）；CD3和CD5在大细胞周围形成T花环；CD21显示FDC网松解；
3.原位杂交结果：EBER（-）。
Pax-5勾勒出增大滤泡样结节
EMA（爆米花细胞+）
CD20（爆米花细胞+）
CD21（滤泡样结节内FDC+）
CD3（爆米花细胞周围T花环）
病理诊断：
结合免疫组化结果，（左侧颈部II区淋巴结，穿刺组织）符合结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（非经典型霍奇金淋巴瘤），活检组织量少，建议完整切除淋巴结综合诊断。
讨论：
1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL )约占所有HL的5%，可发生于各年龄组，最常累及年轻成人(30-50岁，平均40岁)，男性多见，M:F=3:1；常累及颈、腋下或腹股沟淋巴结，纵隔、脾、骨髓受累少见，多数表现为局部淋巴结肿大，除非转化DLBCL后常有B症状，如发热、体重减轻和盗汗等；临床呈惰性经过，预后好。
2.NLPHL淋巴结结构部分或完全破坏，其浸润方式呈多种形成良好的结节状表现，以至其低倍镜下表现与滤泡性淋巴瘤相似。但结节在大小和染色上不一致，并且由于其淋巴细胞和上皮样细胞混合存在，使其呈现斑驳状外观。NLPHL的结节周边见进行性转化的生发中心。嗜酸性粒细胞、浆细胞和纤维化病灶少见或缺如。结节里生发中心被这些小淋巴细胞所代替，在小淋巴细胞的背景中看到瘤细胞。
3.优势细胞为不规则的、中等大小的B淋巴细胞(也就是LP细胞，LH或“爆米花”细胞)，伴有或不伴有形态良性的组织细胞，高内皮毛细血管后微静脉可能很显著。LP细胞体积大，通常有一个大核、细胞质少，核常重叠或分叶，呈爆米花样，也可多个核仁，嗜碱性，较典型HRS细胞核仁小。
4.LP细胞最常见于结节内，伴有扩大的滤泡树突状细胞网，但也可向结节间区溢出。LP细胞偶尔以结节边缘分布为主，它们也可表现为大片聚集，形似DLBCL。
5.如果要确认并与其他淋巴瘤区分开，加做IHC，确定“爆米花”细胞是B细胞，CD20、CD79a、CD45(LCA)、PAX5、OCT2均阳性基本上都是阳性；常表达上皮膜抗原(EMA)，但一般缺乏CD30和CD15表达。结节内LP细胞常被滤泡辅助T（TFH)细胞菊形团样环绕，这些细胞表达CD3、PD1、BCL6 和CD57。而经典Hodgkin淋巴瘤只有少数病例是CD20阳性。
6.背景中CD57染色显示阳性T细胞比反应性淋巴滤泡里要多得多，可以看到CD57阳性细胞围绕这些大细胞现象，具特征性。
7.NLPHL应与经典型霍奇金淋巴瘤明确区分开，偶尔可同时存在。
NLPHL多种生长模式概括：
可基于这些生长模式概括，进行鉴别诊断。
模式A：最常见，经典的结节状结构（富含B细胞）
模式B：匍行样/互连结节
模式C：结节外大量LP细胞
模式D：富于T细胞的结节
模式E：富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）样型
模式F：弥漫性，富于B细胞，伴有虫蚀样外观
治疗：
1.无临床不良预后因素的I-IIA期患者首选单纯放疗(30Gy)。
2.IB-IIB期或有临床不良预后因素的I-IIA期患者可采用化疗±利妥昔单抗±放疗。
3.III-IV期根据临床判断采用化疗±利妥昔单抗±放疗或利妥昔单抗，化疗方案可选择 ABVD、CHOP、CVP方案。
4.治疗采用PET-CT评估，如缓解且无症状则观察，以前未行RT（放疗）可考虑RT，如疾病稳定或进展则需进行活检，活检结果阴性且无症状可继续观察，活检结果阳性则参考以下复发难治患者治疗方案。
5.NLPHL复发难治性患者:对疑似复发者推荐重复PET/CT或诊断性CT评估，再重新进行活检以排除转化为侵袭性B细胞淋巴瘤的可能。复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗，病灶广泛者可选择利妥昔单抗联合二线挽救方案治疗。
分子遗传学：
显微切割分析显示，NLPHL的肿瘤(L&H/LP)细胞有免疫球蛋白基因克隆性重排，并显示为高频突变和进行性突变。
参考书籍及文献：
1.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，下卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社。
2.《中国霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗指南》（2022年版），中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会，中国霍奇金淋巴瘤工作组。
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