[导读] 作者：海阔天空
肿瘤沉积（Tumordeposits）又叫癌结节，在病理工作中，常常与淋巴结转移、脉管癌栓及神经侵犯等难以区分。基于2023年日本埼玉国防医科大学外科系HidekiUeno等医师撰写了的肿瘤沉积的综述文章，我们总结了结直肠癌肿瘤沉积的几个问题，希望与大家一起分享学习。
肿瘤沉积（TDs）是指在区域淋巴区域中除淋巴结外的孤立肿瘤病灶，最早于20世纪80年代由Jass和Morson等病理学家发现，在1997年国际抗癌联盟（UICC）的TNM分类第5版中首次被采纳为分期因素。
在文献中，人们使用了不同的术语来描述与肿瘤沉积（TDs）相关的病变，如转移性肿瘤结节、肠外跳跃性癌浸润、直肠系膜微灶、非淋巴结转移灶、软组织内肿瘤植入、肠外不连续癌扩散等。随着时间的推移，这些术语逐渐统一为TDs。在从TNM第5版到TNM第8版的每次修订中，TDs的病理定义都在发生变化。
从第5版的“在直肠周围或结肠周围脂肪组织中的结节，没有残留淋巴结的组织学证据”，到第8版更加详细的定义：“在原发性癌症的结直肠周围脂肪组织的淋巴引流区中，出现与原发肿瘤不连续的大体或镜下的癌结节，没有残留淋巴结或可识别的血管或神经的证据。如果在H&E、弹性纤维染色或其他染色中能够识别出血管壁，则应将其分类为静脉侵犯或淋巴管侵犯。同样，如果能够识别出神经结构，则应将病变分类为神经周围浸润（详见表格1）。
然而，关于TDs的定义，以下几个问题需要明确：
1、TDs距离原发肿瘤的距离应该是多少？
自TNM第5版以来，UICC/AJCC对于肿瘤周围TDs与原发肿瘤主体或肠壁前缘的距离定义存在争议。
大约16%的T3/T4肿瘤具有TDs，这些病灶与原发肿瘤主体及固有肌层距离大于2毫米。TNM第8版提出：这些病灶与原发肿瘤“不连续”，应该视为TDs，但没有具体标准来判断这种“不连续性”，导致诊断中对于TDs距离原发肿瘤的距离存在争议（图5）。
图1肿瘤周围TD与原发性肿瘤主体之间的距离。
（A）一个位于原发肿瘤体部7.5mm处的结节；（B）一个位于原发肿瘤体部正下方并与其有纤维组织相连的结节；（C）一个与原发肿瘤体部有癌组织相连接的结节。
在日本，这些结节中，只有结节（A）是肿瘤沉积（≥5mm标准）
自2013年起，日本结直肠癌分类（第八版）对这个问题提供了指导。在T1或T2的肿瘤中，所有位于肌外脂肪组织中的沉积物均可诊断为TD。在T3或T4的肿瘤中，仅在距离原发肿瘤主体≥5毫米处的沉积物才能诊断为TD（图2）。
图2：含有肿瘤沉积（TD）的脂肪组织区域
（A）TDs存在于与原发肿瘤相连的肠壁外肌脂肪组织中，（B）以及术后采集用于病理检查淋巴结转移的脂肪组织中。
关于定义肿瘤周围TD距离肿瘤主题的距离（[A]中的双头箭头），在日本结直肠、阑尾和肛门癌分类（英文第三版）中，使用5毫米为标准，即仅在距离原发肿瘤主体≥5毫米处的肿瘤沉积纳入病理分期
对于肿瘤周围沉积物的5毫米标准，是基于JSCCR委员会的共识而确定的。其他病理学家也研究了TDs与原发肿瘤主体或肠壁前缘的距离。例如，Gopal等人确定距沉积物距离肿瘤边缘至少1cm的距离是诊断TDs所必须的。Frankel和Jin认为，不论肿瘤结节距离肿瘤前缘的距离如何，只要没有明确与肿瘤主体相连且肿瘤结节是独立的，都应将其视为TD。
2、肿瘤沉积和淋巴结转移的鉴别？
TNM第8版中对肿瘤沉积的定义中的一点是“在组织学上没有显示结节内残留淋巴结的证据”，然而，目前除了简单的一个“通常具有光滑的轮廓”外，没有其他对于“完全被替代的淋巴结”的具体标准。
因此，我们可以认为，光滑的轮廓的肿瘤沉积，即使周围没有淋巴组织，也应纳入淋巴结范畴，而非肿瘤沉积的范畴。
图3在原发性癌的结直肠周围脂肪组织淋巴引流区的肿瘤结节。
（A）具有光滑轮廓，应视为淋巴结（B）轮廓不规则，应视为肿瘤沉积
3、血管、神经内出现的肿瘤沉积可以算肿瘤沉积吗？
根据TNM第8版中对肿瘤沉积的定义，肿瘤沉积不能有”可识别的血管或神经的证据”。因此，血管、神经内出现的肿瘤沉积不可以算肿瘤沉积（图4）。
目前，约五分之一的结节性肿瘤沉积（TDs）患者在结节中也表现出静脉或神经周围浸润的迹象，这类病灶具有重要的预后信息。根据单中心研究和JSCCR多中心研究的两个队列，患有此类病灶的患者估计的5年生存率低至30%–45%。
在日本，自2013年以来，这些血管或神经的肿瘤结节沉积也需要在病理报告中记录，为ND(V+)、ND(Pn+)或ND(V&Pn+)，并被纳入肿瘤分期，类似于其他结节性肿瘤沉积。
图4原发性癌旁结直肠周围脂肪组织淋巴引流区的非结节型肿瘤沉积。
（A）血管内肿瘤沉积（B）神经周围肿瘤沉积（均非肿瘤沉积）。
4、不同TNM版本对于肿瘤沉积的定义
下表1为不同TNM版本对于肿瘤沉积的定义，通过下图5，我们看下肿瘤沉积在不同版本的TNM中的作用。
图5是一个直径约3.5mm的肿瘤沉积，具有不规则的轮廓和可识别的血管结构。
在TNM第5版中，这个结节被分类为淋巴结转移，因为其直径>3毫米。
在TNM第6版中，由于其轮廓不规则，这个结节被归类在T分期中，并被记录为静脉侵犯。在TNM第7版中，在没有区域性淋巴结转移的情况下，这个结节被归类为N1c；
在TNM第8版中，由于血管结构明显（箭头），该结节被视为静脉侵犯，肿瘤分期不因该结节而改变。
表格1.肿瘤沉积(TDs)在分期系统中的定义和分类
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参考文献：
Ueno H, Nagtegaal ID, Quirke P, et al. Tumor deposits in colorectal cancer: Refining their definition in the TNM system. Ann Gastroenterol Surg. 2023 Jan 12;7(2):225-235.
doi: 10.1002/ags3.12652. PMID: 36998291; PMCID: PMC10043773.
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