引子

2010年我还是主治医生。我诊断了一例宫颈乳头状鳞状细胞癌，主任翻书给我看，意思是这种癌太少见，乳头状成分够不够癌会有争议，活检很难确定浸润，所以我们不能直接诊断。我记住了这段话，此后再也没有诊断过。

直到第5版《女性生殖肿瘤WHO分类》才消除了我的疑惑：乳头状鳞状细胞癌显示外生性乳头状结构，纤维血管轴心被覆鳞状分化的复层非典型上皮。可能存在间质浸润，但当临床上可见病变或外生性生长模式足以提示外生型浸润时，即使没有明确的间质浸润也能诊断癌。

（原文：Papillary SCC shows an exophytic growth of fibrovascular cores lined by a multilayered atypical epithelium with squamous differentiation. Stromal invasion may be present, but carcinoma can be diagnosed without difinitive stromal invasion when there is a clinically visible lesion or the exophytic growth pattern is sufficient to indicate exophytic-type invasion.）

WHO书上的原图。图8.13乳头状SCC。特征为具有纤维血管轴心，被覆复层非典型上皮。

尽信书不如无书。我最近正好遇到一例，我把切片翻出来仔细观察，用事实彻底解决自己的疑惑，并与大家分享，提高认识。

病史和临床资料

女性患者，48岁，体检发现HPV16（+），同时做宫颈TCT。临床打电话告诉我，很像癌。阴道镜下见菜花状糜烂，出血，碘不染色。

我很感谢临床的重要提醒，用最快速度做好TCT制片并发出报告：HSIL，可疑SCC。

图1 TCT，100倍

图2 TCT 200倍。

组织病理学

临床用最快速度做了活检。我担心临床质疑自己的专业性不够格，恐怕不能满足临床要求，于是外送给一位资深妇科病理医生，请她签发了这例活检报告。

大体检查：

宫颈6点+10点：灰褐色碎组织一堆，共大小1*0.7*0.3cm。

宫颈8点：灰白灰黄色不规则组织一块，大小1.8*0.3*0.2cm。

宫颈管搔刮物：灰黄色碎组织一堆，共大小1*1*0.2cm。

可见临床取材足够多，而且其中一块体积较大较完整。

病理诊断：

（宫颈6点+10点）宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN 2级），呈乳头状生长。

（宫颈8点）宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN 2级），呈乳头状生长。

（宫颈管搔刮物）宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN 2级），呈乳头状生长。

免疫组化：1号蜡块：p16（块状+），Ki-67（下1/2层+）。

我看到病理报告后，立即联系签发报告的病理医生，把临床特点和临床担心告诉她，我担心她没有获知重要的临床信息（事后我看到申请单填写很清楚，重要信息很完整）。她说没有看到浸润的情况下，只能这样报。这个病例如果临床考虑不好，建议在肿块基底附近取样活检，不要只取表面。

正好，临床和患者都想去一家全国著名的妇科医院去诊治。于是带切片去会诊。

后续诊治情况

会诊结果：（宫颈管）（6点8点10点）外生性乳头状鳞状细胞癌，局灶可疑间质浸润，请结合临床检查及影像学结果处理。

患者随即接受手术治疗。于2024年10月16日行腹腔镜下广泛全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术。

大体检查：

宫颈3-12点见一灰白色病灶，大小3.5*2.2cm，病灶厚1.7cm，距外侧壁0.8cm，上缘未达宫颈内口。

病理诊断：

鳞状细胞癌，角化性

HPV相关性：是

肿瘤大小：3.4cm

浸润深度：17mm，全层

脉管癌栓：有（大量）

阴道壁累犯：浸润癌累及

淋巴结：（双侧盆腔）淋巴结19枚，其中4枚见癌转移。（双侧髂总）淋巴结9枚，未见癌转移。

术后接受了辅助放化疗，目前仍在随访中。

病例小结

1、临床：女性48岁，菜花状糜烂，出血，碘不染色，HPV 16（+）。

2、病理：TCT HSIL（SCC?），活检CIN 2（外生性乳头状鳞状细胞癌，局灶可疑间质浸润）。手术标本：HPV相关角化性鳞状细胞癌，FIGO IB2期，TNM pT1b2pN1a。

3、从学习和研究的角度，如何正确解读宫颈活检？是CIN 2还是乳头状SCC？

切片回顾

让我们一起回顾HE染色切片。共有3张切片。切片1和切片3都是破碎的乳头状肿瘤，无法评估有无浸润。切片2相对完整，要努力寻找浸润。要我说，拼命寻找都不过分。我用两个多小时观察切片2并取图。

首先，让我们统一间质浸润的识别标准。

据说，你看到的，都是你认识的。反之，你不认识，就会视而不见。

据我所知，识别宫颈鳞癌浸润的课程，周先荣教授讲的最好，因为简明实用可操作。有兴趣者，可以华夏病理网查找。周教授的这一节讲课内容主要来自克拉姆主编的《妇科病理学》，可惜这书出版很多年，内容可能陈旧了。但识别浸润的方法和标准仍然适用，并没有过时。周教授曾经讲过很多非常实用的妇科病理知识。包括我自己在内，很多年轻医生都是跟着周教授的讲课，逐渐学习成长的，在此顺便向周教授表示感恩和致敬。

我在这里只摘录最核心的内容，干货。

明确浸润：

（1）不规则上皮巢突破基底膜

（2）间质反应

（3）细胞学：异常成熟

（4）其他：复杂交错的形状（迷宫）；假腺样结构，中央坏死或角质碎片；膨胀性浸润；深度超过邻近的腺体；邻近中等大小的血管

个人体会，大多数病例只要掌握前3条标准足够解决诊断问题。

可疑浸润：

上皮内的小灶性过度成熟；上皮-间质界面出现细胞核排列异常，栅栏状排列消失；上皮增厚，上皮内乳头状结构形成伴上皮排列紊乱；上皮-间质基底膜模糊；融合性外生乳头状结构伴重度异型；间质内嗜酸性粒细胞浸润。

识别浸润

识别间质浸润的前提，要先找到适当的间质成分。不要认为这是一句废话，切片1和切片3全是碎乳头，间质全是血管，如果在这里寻找，把双眼看瞎都找不到浸润。

除外血管乳头的间质，才有可能存在间质浸润并让你找到。如果能辨认残存的宫颈型间质，那就更理想了。

图3 上图示纯血管间质。乳头轴心只有血管，没有非血管型间质。40倍

图4

图5 以上二图发现非血管型间质，除血管外，还有大量炎症细胞浸润。我仔细观察两小时余，才确定这里间质最多，并有两处浸润。图4和图5为连续视野，拼在一起可以显示一块较大的较完整的活检小组织。40倍

图6是图5的放大。100倍

图7是图5的放大。200倍

图8 是图5的放大。400倍

至此，让我们套用前3条诊断标准：基底膜消失（最好有收缩裂隙）+间质反应（大量淋巴浆细胞性间质伴水肿）+异常成熟。如图5至图8所示，此处即为第一灶明确的微小浸润/早期浸润。

以下4图是示第二灶浸润，均为连续切片。切片2共有9块小组织，其中4块有明确浸润。

答疑解惑

1、即使没有明确的间质浸润也能诊断癌？

不是不能，而是尽量不要这样做。书上的语句不能过度解读，不能断章取义，它有很多严格的前提条件。特殊情况下，临床说是就是，或者说，即使病理诊断依据不足，临床也能直接诊断癌。那是临床诊断，而不是病理诊断。正如前不久我介绍的结直肠“腺瘤样腺癌”。

2、这例能诊断乳头状外生性鳞癌吗？

不能，正如本例所示，手术标本是个普通的HPV相关角化性鳞状细胞癌。本文开头主任的教诲，少见病少诊断，没见过不诊断，应作为一个原则。

3、这例活检的正确解读与诊断？

同样的病例，采用同样的诊断标准，诊断仍然不一致，这种情况客观存在，不能说谁对谁错，谁优谁劣。如果我发报告：（宫颈活检）高度鳞状上皮内病变伴小灶浸润性鳞状细胞癌。

注：肿瘤主要呈乳头状外生性生长，活检组织较表浅，不排除更严重病变。

4、有何启示？

学习，掌握必备知识，不断接受新知识。研究，工作细致入微，做到研究的地步。