[导读] 作者：abin
引子
2012年诊断了一例皮肤活检，约好家属星期六下班前来取报告。星期六下午我看完免疫组化，符合恶黑，但有疑点。正在犹豫不决之际，家属如约准时到来。刚进办公室，就说“啊呀医生，你不知道，我爸爸平时身体好得很，60多岁还能干农活，谁知道肾脏查出一个大肿块……”于是我豁然开朗，转移性肾癌！书上说肾癌容易转移到稀奇古怪的部位。我吃惊之余，感谢家属为我救场……哈哈。
言归正传，病史的重要性已经无需再次强调了。很多情况下并没有提前获得病史，日常工作中如何避坑？现提供一例貌似寻常的胃镜活检，与大家共同学习探讨。
病史和临床资料
41岁女性患者，胃不适，胃镜描述：胃底息肉，大小0.6*0.6cm。胃体多发糜烂。取活检：胃底2块，胃体1块。以下4图为胃体的胃镜照片。
事后我请胃镜医生重新看了胃镜照片。他说：“胃体充盈后，它的局部是轻微的隆起，类似于那种炎性糜烂水肿，活检也是质地软的，没有硬的感觉，当时的我单纯以为是炎症，我也看走眼了”。
我问：“会不会粘膜下生长的肿块，向上顶起粘膜？”
他说：“第一眼印象中没有觉得下面有东西往上顶，表面就是个炎症结构的隆起。”
组织病理学
胃底是个普通的胃底腺息肉，重点看胃体。表面糜烂，符合胃镜所见。但是，粘膜下层、固有层和平滑肌内（不确定粘膜肌还是固有肌层）都有浸润。以下3图主要显示浸润情况。
以上3图为低倍连续取图，拼接在一起就是主要病变的全貌。粘膜下层、固有层和平滑肌内（不确定粘膜肌还是固有肌层）都有浸润
上图高倍显示两个脉管内癌栓
奇特之处，肿瘤不累犯表面黏膜，似乎横着生长。核级别并不高，形成巢团状结构，当时考虑：胃癌没有这种生长模式，除非神经内分泌肿瘤？
免疫组化
这是二级医院病例，我建议会诊+免疫组化排除神经内分泌肿瘤。结果回报：低分化腺癌，肿瘤累及粘膜层和粘膜下层。
免疫组化和特殊染色结果：CKpan+，CK7+，CK20-，Villin-，CK5/6(-)，P40(-)，Syn-，CgA-，CD56-，Ki-67(+，40%)，HER2(0)。AB(-)/PAS(-)。
免疫组化解读：CKpan+和CK7+支持腺癌，也符合胃腺癌。CK5/6-和P40-排除鳞癌。Syn-、CgA-和CD56-排除神经内分泌肿瘤。CK7+、CK20-和Villin-组合可以符合胃腺癌（这三种抗体组合在胃癌的表达情况变化多端，也可能不符合）。
疑问
可是仍有疑点，到现在为止，诊断腺癌没问题，那么它真是原发性胃腺癌吗？
按我的理解，不加修饰语的腺癌，在这里默认胃腺癌。可是Villin为什么阴性？
再看CK7：
上图CK7显示癌组织弥漫强阳性，胃粘膜完全阴性。癌主要位于黏膜下层和固有层，几乎未累犯表面黏膜
癌组织弥漫强阳性，胃粘膜完全阴性，我觉得不好解释。哪有正常组织阴性，癌变后反而阳性？
另外，早期癌很少见脉管内癌栓。所以，按我的理解，越来越倾向于转移癌。
接近真相
正好，昨天患者本人前来借阅病理切片和白片，到全国著名的大医院去会诊。于是我向她询问病史。2022-10-22在某大医院接受乳腺癌手术，病理：浸润性导管癌，组织学3级，免疫组化3阴，普通化疗。感觉胃部刺痛数月，前来就诊并做了胃镜活检。于是我把自己的疑点和重要提醒写了一张纸条，放在借阅切片盒里，并告诉她一定要把乳腺癌病史给病理科医生看。
上图原单位乳腺癌病理报告
至此，真相呼之欲出，转移性乳腺癌完美解释内镜所见、形态学特点和CK7+villin-。静候患者回报会诊结果。
正是：
谁念西风独自凉？萧萧黄叶闭疏窗。沉思往事立残阳。
被酒莫惊春睡重，赌书消得泼茶香。当时只道是寻常。
清·纳兰性德·浣溪沙
后記：
11-13日
昨天在丁香园认识一个内镜医生，我向他请教胃镜照片。转发如下：
图片拍得不清晰，有点糊，这个形态明显不是息肉，如果有放大内镜图片更好，就这病变可以考虑的有神经内分泌肿瘤、泌酸腺腺癌、转移癌。还有罕见的朗格汉斯细胞增生症内镜下可以有这样的表现。
胃的病例内镜下要首先看背景黏膜是否存在HP感染，是否存在萎缩，病变分布在哪些区域，什么样的土壤长什么样的果子，这些病变明显分布在胃底腺区域，病变散在分布，表面结构腺管密集、边界清楚、表面白光微微发黄，nbi观察呈红茶色，因此考虑肿瘤性病变。泌酸腺瘤在胃底腺区域且背景多无萎缩和HP感染，神经内分泌肿瘤大多数在萎缩背景下的A型胃炎多见。这样散在分布的转移型肿瘤也可以有。没有放大内镜图片我是这样考虑的。
内镜医生需要和病理医生一起学习进步。如果这个病人做的普通胃镜图片可能有糊。如果无痛胃镜我们要求内镜对病变进行不同光线、远中、近摄片，若考虑早期肿瘤性病变要放大观察留图，像这样散在分布的肿瘤胃里除了神经内分泌肿瘤就是转移癌，这个病变表面的腺管是被下面肿瘤顶住腺管有点膨胀式生长特点，可能小、有隆起被误以为是息肉。但息肉往往看上去隆起的比较光滑圆润，这个病变有紧实紧满感。
11-15日
星期五下午，快要下班时，患者打电话说，会诊医院的前台把白片混一起，几张白片上的组织被刮掉了，要再切5张白片。这就悲剧了，胃镜活检本来就很小，做过一套免疫组化后更小了，上次切白片时我已经给他们看过蜡块，告诉他可能剩余组织太少，后面做免疫组化效果差。只好等到星期一（18日）帮他们再切。19日送去会诊医院，眼巴巴的10天过去了，会诊免疫组化还没有做上。
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