1、病例资料

患者男性，50岁。体检发现左侧肾上腺占位，无明显不适、恶心、呕吐、食欲减退。上腹部MRI：左侧肾上腺见40x38mm的类圆形软组织密度影，增强扫描中等程度强化，双肾未见明显异常信号，腺瘤可能性大。行左侧肾上腺肿瘤切除术。术后病理活检镜下见肿瘤细胞边界清楚，有明显的纤维结缔组织包膜。肿瘤细胞呈腺泡状或片状及梁状排列，少数可见假腺样生长方式。肿瘤细胞大小较一致,体积大、多角形、上皮样,胞质丰富、明显嗜酸性、细颗粒状。胞核圆形,染色质粗颗粒状, 部分有小而清晰的核仁,偶见空泡状核。间质有丰富的毛细血管网。局灶可疑包膜侵犯，未见明确病理性核分裂象、血管侵犯、坏死。免疫组化：肿瘤细胞Syn、α-抑制素、CD56、CR、CK、Melan-A阳性, CgA、CD10、EMA阴性，Ki-67（阳性指数约5%）。病理诊断：（左侧肾上腺肿瘤）恶性潜能未定的肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤。

2、讨论

肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤是一种罕见的原发性肾上腺皮质肿瘤，1986年由Kakimoto等首次报道，占肾上腺肿瘤的1%-1.5%,其中恶性肿瘤为30%-60%，可发生于任何年龄，多发于女性，男女比约为1:2，发生部位左侧多于右侧（左侧约占64%）。肿瘤大部分是无功能性的，缺乏特征性的临床表现，少数可表现为不同的临床症状，包括高雄激素血症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等内分泌症状，多数则为偶然发现。

影像学检查：CT中肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤多表现为实性肿块，密度可均匀或略不均匀，良性者密度多较均匀。平扫CT值为20-48HU，据此可与肾上腺富脂性肿瘤(平扫CT值常为l0HU左右)相鉴别。肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤可合并钙化、囊变和出血。增强CT中，肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤表现为均匀或不均匀中度强化，或动脉期明显强化而门静脉期强化程度降低。病灶内可见相对低强化的纤维瘢痕呈辐条状改变。包膜完整清晰是肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤较典型的影像学表现。病灶常压迫周围组织，少数恶性肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤可见病灶侵犯周围组织甚至发生淋巴结转移。MR TlWI中肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤呈等-低信号，信号强度略低于肝实质，T2WI呈等-低信号或以稍高信号为主的混杂信号。肿瘤不含脂肪成分同反向位和化学位移序列无相应表现，有助于与肾上腺富脂性肿瘤相鉴别;其MRI强化方式与CT相似。由于肿瘤葡萄糖代谢障碍，PET中肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤呈高代谢。

病理检查：肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的确诊多依赖术后病理检查及免疫组化，典型者肿瘤呈棕褐色，胞质因富含线粒体呈嗜酸性。肾上腺皮质腺瘤中90%以上由大的具有嗜酸性颗粒状胞浆的瘤细胞组成者称为肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤，50%-90%者称为混合性嗜酸细胞性肾上腺皮质腺瘤，<50%称为肾上腺皮质腺瘤伴局灶的嗜酸细胞特征。肿瘤组织呈实性和粗梁状排列为主，另可见腺泡样和微囊状排列，富含纤维的毛细血管间隔，肿瘤细胞具有丰富的深嗜酸性颗粒状胞浆，电子显微镜下为丰富的内质网，少数瘤细胞具有稀少的嗜酸性胞浆，称为小嗜酸细胞。细胞核大而不规则，染色质粗颗粒状，可见明显的核仁，常见单个散在的奇异型核以及核内包涵体。瘤细胞表达Syn、α-抑制素、SF-1、CD56、CR以及 Melan-A等,不同程度表达CK，不表达CgA。

良、恶性鉴别：肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的诊断关键是对其进行良、恶性判断。目前对于普通的肾上腺皮质肿瘤良、恶性的判断，应用最广泛的仍然是weiss评分标准，由于大多数嗜酸细胞性肿瘤具有弥漫性结构、透明细胞比例≤25%以及较高的核级，按照weiss评分标准大多数嗜酸性肿瘤被归为恶性。weiss评分标准易将良性或交界性嗜酸细胞性肿瘤高估为恶性，因此其并不适用于肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的诊断。Bisceglia等于2004年提出肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的诊断标准Lin-Weiss-Bisceglia（LWB），将其分为良性、恶性潜能未定及恶性三种类型。LWB评分标准:主要标准包括核分裂象>5个/50HPF、非典型核分裂象和脉管侵犯；次要标准包括肿瘤直径>10cm 或质量>200g、有坏死、包膜侵犯及窦隙侵犯。符合任一主要标准为恶性肿瘤，符合1-4个次要标准为恶性潜能未定的肿瘤，其余为良性。Kanitra等依据LWB评分标准，对既往报道的140例肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤进行分析，约35%的肿瘤归为良性，41%为恶性潜能未定，约24%为恶性。良性、恶性潜能未定、恶性肿瘤的5年总生存率分别为100%、88%、47%，LWB评分标准的应用有助于识别需要长期密切监测的患者。

2015年Helsinki评分系统得到推广，同时亦有结合网状纤维染色评分。Helsinki评分标准:核分裂象>5个/50HPF(3分),坏死(5分),以上两者得分之和与Ki-67增殖指数的绝对值相加，<13 分为良性，≥19分为恶性。网状纤维染色评分依照腺泡状网状骨架缺失情况评价,无缺失为1分,缺失25%以下为2分,26%-50%为3分,50%以上为4分。网状纤维染色在肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的良、恶性鉴别中有一定价值，但需要结合其他组织学指标，包括坏死、核分裂象以及血管侵犯。赫尔辛基评分是由Pennanen等提出的预测肾上腺皮质癌转移的新模式，Renaudin等 的研究提示赫尔辛基评分在预测肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的良、恶性中，不仅具有良好的敏感性，其特异性要高于LWB评分系统。目前，鉴别肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤良、恶性的应用价值，仍需积累更多的病例及长期的随访进行验证。

对比分析发现，LWB评分侧重于形态学、病理性核分裂象和血管侵犯。Ki-67增殖指数是细胞生长活性及增殖潜能的重要指标，Helsinki评分更注重Ki-67增殖指数权重，≥19分为恶性，则 Ki-67必须在10%以上,良性则低于5%。

近年来研究发现,多种分子标志物可能应用于肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的性质判别。IGF-2在80%的皮质癌细胞核旁高尔基体区表达,而在腺瘤中未见表达,其在肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤中的意义还有待研究。50%的肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤存在瘤细胞线粒体DNA 片段缺失,可能是此肿瘤生物学行为与其他皮质癌不同的分子机制。 恶性肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤中miR-483-3p、miR-483-5p和 miR-210表达显著降低。虽然在经典的和黏液样皮质癌中miR-210 高表达是患者预后不良的独立风险因素,但在肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤中的意义还有待研究。

鉴别诊断：（1）嗜酸细胞肾上腺皮质癌：可见明显的核分裂象，肿瘤性坏死，包膜突破和脉管浸润。（2）高级别透明细胞肾细胞癌：多呈腺泡状或巢状结构浸润性生长，肿瘤内有特征性的纤细的血管网，瘤细胞核圆形，大小一致，染色质细颗粒状，均与分布，核仁大小不一，胞浆内有脂质和糖原，HE切片显示胞浆透明，胞膜清楚，在高级别肿瘤及坏死、出血区周围易见到多少不等的胞浆嗜酸性的肿瘤细胞。免疫组化染色表达PAX-8、PAX-2、EMA、CK和CD10等可进行鉴别。（3）嗜铬细胞瘤：肿瘤显示轻度的组织学异质性，由均匀的多边形嗜铬细胞巢组成，周围环绕着支持细胞和丰富的血窦，有时可表现为明显挤压的梁状结构和弥漫性排列。瘤细胞表现为颗粒状嗜碱性到双嗜性胞浆和空泡状核的多角形细胞，有时可见显著的核多形性和明显的核仁以及核内包含体，常见胞浆内外的玻璃样变嗜酸性小球，核分裂象罕见。免疫组化染色表达神经内分泌标志物CD56、CgA、Syn、INSM-1、GATA-3，偶可表达NSE、OCT4、NFP，支持细胞表达S100和GFAP，不表达肾上腺皮质标志物。

治疗：肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤罕见,首选手术切除，主要采用腹腔镜或开腹手术，对于肿块直径>6cm者，建议开腹手术。恶性肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤体积大,细胞异型性明显,少有侵犯周围器官和远处转移且分期较早,预后较其他肾上腺皮质癌好,通常归属为低度恶性肿瘤,单纯的嗜酸细胞性肿瘤生存期比混合性的嗜酸细胞性肿瘤长，但亦有不同观点，不同报道之间出现差异的原因，可能是由于病例数的限制或嗜酸细胞所占比例未明确说明。肾上腺皮质嗜酸细胞性肿瘤的性质判别标准尚存争议，目前可依据LWB评分、Helsinki评分及网状纤维评分等综合分析，术后应定期复查及随访。

病例图片：

HE染色，低倍

HE染色，高倍

免疫组化：CR（+）

免疫组化：CD56（+）

免疫组化：α-抑制素（局灶阳性）