一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）

强子华夏病理 2024-10-29 7343 评论

[导读] 编译整理：强子

大体特征

透明细胞肾细胞癌一般表现为单侧、单发肾皮质肿物，大小1-27cm不等，平均7cm。对于遗传性病例来说，表现为双侧、多发肿物是一个值得关注的特征。该肿瘤一般境界清楚，有假包膜，边缘呈推挤性、从肾皮质突出。

透明细胞肾细胞癌切面表现斑驳，实性和囊性区域混合，并有呈灰色的纤维化区域及新鲜或陈旧性出血（棕色）。常见坏死及囊性变。透明细胞肾细胞癌特征性的金黄色表现，是脂质成分比例高所致。不过，级别较高的肿瘤可能会因为脂质成分比例降低而显得没有那么黄。肿瘤内出现肉质样的质软、灰白色至灰褐色区域，可能提示有肉瘤样转化。透明细胞肾细胞癌常累及肾静脉和肾窦。

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）图2.（左）图示透明细胞肾细胞癌从肾皮质推挤性生长，本例局限于肾实质内（pT1b）；切面色泽不一，本例为金黄色、混杂有纤维化及出血。（右）图示境界不清的透明细胞肾细胞癌，累及肾筋膜（pT4）.

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）图3.（左上）图示透明细胞肾细胞癌切面色泽不一，有玻璃样变的纤维化，有坏死及出血；（右上）图示伴囊性变的透明细胞肾细胞癌；（左下）多灶性透明细胞肾细胞癌，肿瘤内有质软、肉质样、灰白灰褐色区域，可能提示有肉瘤样分化；（右下）侵入肾静脉的透明细胞肾细胞癌（至少为pT3a）。

镜下特点

组织学上，透明细胞肾细胞癌一般为实性巢状及片状，细胞胞质透明、细胞膜分界清晰。瘤细胞的大小一般约为正常小管上皮的两倍。肿瘤出血或坏死区域高倍镜观察，也可能会有颗粒状、嗜酸性的胞质。

透明细胞肾细胞癌有个很重要的诊断特征，即存在小的分枝状、薄壁血管；这一特征在胞质嗜酸性、颗粒状时候尤其有助于诊断。透明细胞肾细胞癌的结构特征包括实性、腺泡状（巢状）、腺管状、微囊性（内有渗出的红细胞或嗜酸性液体），偶见呈大囊状。也可能会有局灶的乳头状结构，但显著乳头状形成的时候要注意其他类型肾细胞癌的可能，具体如TFE3重排、TFEB改变、ELOC突变肾细胞癌以及透明细胞乳头状肾细胞肿瘤。

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）图4.透明细胞肾细胞癌的镜下特征：（左）图示典型情况下特征性的巢状结构及分枝状、薄壁血管形成显著网状表现，插图为免疫组化CD31，显示肿瘤细胞巢周围的完整血管网。（中、右）透明细胞肾细胞癌中可有其他结构，如假腺泡状、微囊性、大囊状。

肿瘤周围的间质一般并无特殊，且大多并无其他类型肾癌（如肾髓质癌、尿路上皮癌）中常见的促纤维组织增生反应。一般会有轻度炎症。肿瘤内可能会有纤维黏液样间质、钙化、骨化。

透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌是按照WHO/ISUP分级方案进行分级的。嫌色细胞肾细胞癌则不必分级。这一分级方案中，根据核仁的显著程度具体分为四级，具体为：

G1：400倍下无核仁或核仁不明显，嗜碱性；

G2：400倍下，核仁显著、嗜酸性，且100倍下可见、但不显著；

G3：100倍下核仁显著、嗜酸性；

G4：这一级别与核仁大小无关，其特征为细胞核具有显著多形性、存在多核细胞和/或细胞核呈多分叶状、或有横纹肌或肉瘤样分化。

要确定G1-G3的分级，建议按照如下顺序观察：

1.先用100倍视野观察，如果有显著、嗜酸性的核仁，则定为3级；如果无核仁、或者不明显，则为1级或2级；

2.400倍下，如果核仁显著、嗜酸性，则为2级；如果无核仁或不显著，则为1级。

需要指出的是，1级的病例罕见。肿瘤的分级根据最高级别确定，而不是平均、或者主要级别而定。

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）

图5.透明细胞肾细胞癌的WHO/ISUP分级示例：（左）1级，400倍下未见核仁或核仁不明显；（中）2级，400倍下核仁明显、嗜酸性，但100倍下并不显著；（右）3级，400倍下核仁明显、嗜酸性。

高级别的透明细胞肾细胞癌可有横纹肌分化，其特点为大而高级别的恶性细胞、胞质丰富、均质嗜酸性，细胞核偏位，胞质内有小球状的嗜酸性包涵体。也可能会有肉瘤样分化，且这一特点可见于任何类型的肾细胞癌。

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）图6.透明细胞肾细胞癌WHO/ISUP分级4级示例：（左上）伴怪异细胞核以及多形性细胞；（右上）伴肉瘤样分化；（左下）伴横纹肌样分化，且细胞为高级别，即胞质丰富、均质、嗜酸性，细胞核偏位；（右下）同一肿瘤内的肉瘤样分化及横纹肌样分化。

如果有肿瘤坏死的话，则更可能见于较高级别的透明细胞肾细胞癌。透明细胞肾细胞癌中其他少见的组织学表现还有：囊性区，假乳头状结构，异位性骨形成，大量多核巨细胞，结节病样肉芽肿，合体细胞，细胞内及细胞外的玻璃样变小球，嗜碱性的胞质内包涵体，肌小球病样特征（myospherulosis）；不过这些特征的预后意义还不清楚。BAP1突变的透明细胞肾细胞癌常见乳头状结构、嗜酸性胞质、胞质内小球。病理医师综合评估，才是准确确定和区分出透明细胞肾细胞癌特征的关键。

一文搞定透明细胞肾细胞癌（二）图7.左图示透明细胞肾细胞癌中的肿瘤性坏死，肿瘤坏死超过10%则意味着预后差；右图示异位性骨形成。