简介

分子病理已逐步走入我们日常病理诊断实践。毫无疑问，这是病理专业的巨大进步。不过，我们还是要牢记“病理是为临床服务”的这一宗旨。比如，分子检测的重要目的之一，是对某些具有可靶向干预的病种进行精准诊断。除此之外，临床应用分子病理诊断的时候，一定要注意以形态学为基础，因为具有相同分子遗传学特征的病种在形态学方面可能表现非常不一致，甚至跨越从良性到恶性的整个谱系。这种情况下，分子特征可能已经不是那么重要了，因为临床更关注的是病变的生物学行为及预后。

近日，美国埃默里大学医学院病理专家Gandhi等人在《Mod Pathol》杂志发表文章，报道了一组6例骨的肌上皮肿瘤：该组病例都具有EWSR1::PBX3基因融合，但形态学谱系涉及良性至恶性均有出现。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果

该组6个病例来自作者日常各种渠道的收集。具体来说，4例诊断为良性或非典型，其中男性3例、女性1例，患者年龄25-31岁不等，肿瘤部位涉及胫骨近端（2例）、桡骨远端、髂骨，肿瘤大小3.2-5.5cm不等，中位数3.9cm；2例诊断为恶性，患者均为男性，年龄分别为58岁、65岁，病变位于桡骨远端、胫骨近端，大小分别为3.2cm、12.2cm。

影像学上，该组肿瘤主要位于长骨的干骺端，多表现为溶骨性病变，伴程度不等的骨皮质组织。有3例可见明显的骨皮质断裂并有软组织肿物，具体2例恶性、1例非典型。还有1例恶性肿瘤表现为骨内多发卫星病变。

良性或非典型病例的治疗方案包括切除活检或刮除（3例）和局部广泛切除并切开复位、内固定、异体移植重建（1例），术后短期随访未见复发证据。恶性病例1例做了碟型手术并移植骨组织使其稳定，但患者后来死于心脏病；1例做了新辅助化疗和放疗，但肿瘤仍继续生长，因此做了膝关节上截肢，术后病理检查证实治疗效果轻微。

更多临床病理细节，请参阅原文。组织病理特征详述如下。

该组病例具体涉及良性、非典型、恶性各2例。细胞学具有轻至中等程度非典型、或核分裂活性增加，但尚无明确恶性细胞学特征的情况下，则归为非典型病变。良性和非典型者均为形态均一的细胞构成，细胞形态从卵圆形至梭形不等，呈组织细胞样。瘤细胞胞质淡染，细胞核卵圆形，染色质细腻，核仁不明显，细胞核具有轻度多形性。细胞排列主要呈合体状或束状，背景间质从胶原性至玻璃样变表现不等。有3例的核分裂活性低（≤1/10HPF），1例中等成都升高（6/10HPF）。此外，有2例具有血管周围炎症细胞套，其中1例类似血管瘤样纤维组织细胞瘤，具体如淋巴细胞、泡沫细胞、含铁血黄素沉着的混杂存在。1例呈渗透性生长，破坏原有骨小梁；但其他病例中，由于标本破碎，无法评估生长方式。

图1.骨的良性肌上皮瘤。（A）X线平片，示胫骨近端干骺端的透光性病变；（B、C）组织学为形态均一的卵圆形瘤细胞，呈合体片状，背景为纤细胶原性基质，伴显著血管成分及血管周围淋巴细胞套。

图2.骨的良性肌上皮瘤。（A）T2加权相MRI，可见位于右侧髂骨中央的高信号病变；（B-D）组织学与前述病例相似，也是形态单一的卵圆形细胞、呈实性的合体片状，血管周围与偶淋巴细胞套。

图3.骨的非典型肌上皮瘤。组织学为形态单一的卵圆形至梭形细胞，背景为胶原性基质，瘤细胞排列呈片状及短束状；高倍镜下瘤细胞有轻度多形性，且散在有轻度非典型的细胞。

图4.骨的非典型肌上皮瘤。（A）MRI示胫骨近端内侧干骺端有一偏心性病变，骨皮质破裂，且有软组织累及；组织学上，可见浸润至小梁骨的生长（B），细胞呈组织细胞样，并有慢性炎症细胞及泡沫样细胞（C）；生长方式为束状（D）、合体状并伴含铁血黄素沉着（E），散在核分裂，细胞核有轻度非典型（F）。

2例恶性者细胞形态表现不一，具体包括卵圆形、梭形、上皮样、胞质极少的小而未分化细胞。胞质一般较少，淡染至弱嗜酸性，部分上皮样细胞可见胞质透明、胞质内小球、透明的包涵体。细胞核深染，染色质粗糙，核仁不明显；核分裂计数分别为17个/10HPF、19个/10HPF。结构上，2例恶性者也表现不一，具体有实性片状、合体状、束状、无结构排列。间质成分不一，从纤维性至硬化胶原性、黏液样、软骨黏液样均可。1例可见血管周围炎症细胞套和脂肪化生，另一例则有玻璃样变的厚壁血管。这两个病例都表现为侵袭性、境界不清的浸润性生长，并广泛累及周围组织，有显著坏死。

图5.骨的恶性肌上皮瘤。（A）T2加权相MRI，病变位于桡骨远端，伴骨皮质破坏及软组织受累；（B-D）组织学上，背景为显著透明样变的间质，瘤细胞为小的卵圆形、深染表现，呈片状，伴广泛坏死；（E）图示合体状、胞质透明的细胞；（F）图示脂肪化生及血管周围的慢性炎症细胞。

图6.骨的恶性肌上皮瘤。（A）T2加权相MRI，示胫骨近端侧方有一较大的高信号、多结节状肿物，伴骨皮质破坏并有广泛软组织受累；（B、C）粗针穿刺活检，背景为程度不等的胶原性间质，瘤细胞为小圆形蓝染表现；（D）图示黏液样背景中的梭形瘤细胞；免疫组化检测，本例表达EMA（E）和S100（F）。

图7.图6病例切除标本表现。（A）肿瘤细胞呈弥漫生长，结构为多分叶状，局灶有坏死及出血；（B）骨皮质受侵犯。细胞形态、组织结构、间质成分都存在异质性，具体表现为：（C）胶原性至硬化性基质中的小圆形蓝染细胞；（D）无序排列的梭形细胞，背景为纤维性表现、伴玻璃样变血管；（E）软骨黏液样间质，呈单细胞排列；（F）图示瘤细胞的重度非典型。

免疫组化方面，所有做了S100和EMA检测的病例均为阳性，SMA表达不一，未做AE1/AE3的检测。所有6个病例均证实有EWSR1的8号外显子与PBX3的5号外显子融合，此外还不同程度的涉及EWSR1的不同外显子。免疫组化及分子特征方面的更多细节，请移步原文。

小结

本研究表明，骨原发的具有EWSR1::PBX3融合的肌上皮肿瘤在形态学变异和生物学行为方面的变异要比皮肤的肌上皮肿瘤变异更大，仅从形态学来说，可能包括了良性、非典型、及恶性的肌上皮肿瘤整个谱系。了解相关的形态学特征，并注意结合相应的免疫组化及分子检测，对于准确鉴别出罕见的EWSR1::PBX3融合骨恶性肌上皮瘤具有重要意义，因为相应的形态学可能还要考虑其他的未分化小圆细胞肉瘤。

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参考文献

[1]Gandhi JS, Schneider T, Thangaiah JJ, et al. Myoepithelial Tumors of Bone With EWSR1::PBX3 Fusion: A Spectrum From Benign to Malignant. Mod Pathol. Published online May 17, 2024.

doi:10.1016/j.modpat.2024.100514