第7章 妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病WHO分类表^5ed

1、瘤样病变

超常胎盘部位反应

胎盘部位结节和斑块

2、异常（非葡萄胎）绒毛病变

3、葡萄胎

9103/0 部分性葡萄胎

9100/0 完全性葡萄胎

9100/1 侵袭性葡萄胎

4、妊娠滋养细胞肿瘤

9105/3 上皮样滋养细胞肿瘤

9104/1 胎盘部位滋养细胞肿瘤

9100/3 绒癌NOS

9101/3 绒癌合并其他生殖细胞肿瘤

形态学编码来自肿瘤疾病国际分类第3版第2次修订（ICD-O-3.2)。

/0良性肿瘤；/1非特指、交界性或不确定行为；/2原位癌和Ⅲ级上皮内肿瘤；/3恶性肿瘤，原发部位；/6恶性肿瘤，转移部位。肿瘤登记一般不用代码/6。

这个版本来自WHO分类前一版的修订，考虑到我们对这些病变理解的改变。

以下为旧版分类，供学习比较

妊娠滋养细胞疾病WHO分类表^4ed

1、肿瘤

绒毛膜癌 9100/3

胎盘部位滋养细胞肿瘤 9104/1

上皮样滋养细胞肿瘤 9105/3

2、非肿瘤性疾病

胎盘部位超常反应

胎盘部位结节和斑块

3、胎块性妊娠（葡萄胎）

水泡状胎块（葡萄胎） 9100/0

完全性 9100/0

部分性 9103/0

侵袭性 9100/1

4、异常（非葡萄胎）绒毛病变

妊娠滋养细胞疾病简介

妊娠滋养细胞疾病（GTD）包括一个增殖性疾病谱系，其范围从非肿瘤性葡萄胎到恶性肿瘤。有人提出，妊娠滋养细胞肿瘤的每个疾病实体和两种瘤样病变都对应着胎盘中独特的滋养细胞类型组织学和细胞学表型。

胎盘滋养细胞一般分为三类：合体滋养细胞（ST）、细胞滋养细胞（CT）和中间滋养细胞（IT）。合体滋养细胞为完全成熟的细胞，负责分泌大多数胎盘激素。它们表现为多核细胞，胞质丰富，位于绒毛表面的细胞滋养细胞层之外层。细胞滋养细胞是原始细胞，很像干细胞性质。它们表现为小到中等大，外形呈多角形至卵圆形，核分裂象活跃，可以快速增殖。IT层由大的单个核细胞组织，有丰富胞质，分为三种亚型：种植部位中间滋养细胞（ISIT）出现在种植部位，绒毛膜中间滋养细胞位于绒毛膜内，绒毛（滋养细胞柱）中间滋养细胞位于锚绒毛内。

表7.01为妊娠滋养细胞疾病的分类。葡萄胎是绒毛滋养细胞的增殖，进一步分类为完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）。侵袭性葡萄胎（IHM）（可为完全性或部分性）侵犯子宫肌层和/或子宫血管。妊娠滋养细胞肿瘤包括妊娠性绒癌（GC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT)、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）和混合性滋养细胞肿瘤（MTT）。瘤样病变包括超常胎盘部位反应（EPSR）和胎盘部位结节（PSN）/斑块。

绒癌是一种滋养细胞肿瘤，重复了胎盘的绒毛前期原始细胞的分化。种植部位IT是PSTT和超常胎盘部位反应的假定细胞类型。绒毛膜IT是ETT和PSN中所见的细胞类型。非典型PSN可能是ETT的前驱病变。

表7.01 妊娠滋养细胞疾病的分类。

1、瘤样病变

01. 超常胎盘部位反应

定义

超常胎盘部位（EPS)反应是一种非肿瘤性疾病，它是近期妊娠后ISIT（绒毛外）的超常增殖。

ICD-O编码

无

ICD-11编码

无

相关命名

不推荐：合体细胞性子宫内膜炎（syncytial endometritis）

亚型

无

部位

EPS反应发生在子宫、输卵管和（罕见地）位于宫外妊娠部位。

临床特征

EPS反应无症状，少数患者表现为阴道流血。EPS反应伴有正常妊娠或葡萄胎。

流行病学

未知。

病因学

未知。

发病机制

EPS反应代表管理学反应的极端情形，而不是真性肿瘤。

大体检查

大体检查不可见。

组织病理学

EPS反应是一种浸润性病变，由非典型、多形性滋养细胞组成，但不形成肿块。细胞主要是单个核细胞，穿插少数多核细胞，后者特征性地在整个病变中均匀分布。细胞排列成条索状或小巢状，有丰富的嗜酸性胞质，大的深染核，和明显核仁。病变细胞呈CK和滋养细胞标记物弥漫阳性。

浸润性模式、细胞非典型和血管浸润可能貌似PSTT。然而，EPS反应与PSTT不同之处在于缺乏大体病变，缺乏融合性/成片生长，保留子宫肌层结构，缺乏核分裂象，存在绒毛，和Ki67增殖指数低（<2%)。EPS反应并发完全性葡萄胎已有充分认识，这种病例有更大非典型和Ki67增殖指数轻微升高（~5-10%）。在这种背景下，不要把EPS反应误诊为PSTT。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

必要标准：浸润性滋养细胞，不形成肿块。

必要标准：Ki67增殖指数低。

分期

无临床相关性

预后和预测

良性病变。

图7.01 EPS反应。A 蜕膜化间质和浅层子宫肌层显示边界不清的浸润性病变，含有单个和成巢的IT。B 种植部位型多核滋养巨细胞特征性地均匀分布于整个病变。出现绒毛膜型绒毛（此图中未见）有助于区分此病变与PSTT。C 种植部位型多核滋养巨细胞特征性地均匀分布于整个病变。滋养细胞可见于血管腔内，伴血管周围纤维素性坏死（血管内栓塞）。D MCAM/Ki67双染显示，MCAM阳性（棕色，膜染色）的滋养细胞几乎没有增殖活性（红色，核染色）。

图7.02 PSN。A 小（<5mm)、边界清楚、细胞稀少的透明变性结节，由IT组成。B和C 更高倍放大，该结节由IT组成，细胞学非典型轻微，无核分裂活性。D Ki67增殖指数（<5%）。E 病变细胞核呈p63强阳性。

02. 胎盘部位结节和斑块

定义

胎盘部位结节（PSN)和斑块代表一种边界清楚的结节或斑块，含有绒毛膜型IT。

ICD-O编码

无

ICD-11编码

无

相关命名

无

亚型

无

部位

子宫，罕见于宫外妊娠部位

临床特征

PSN和非典型PSN一般是偶然发现于育龄妇女，可能表现为阴道流血。通常不伴HCG水平升高

流行病学

真正的发病率未知。

病因学

未知

发病机制

PSN来自向绒毛膜型IT分化的滋养细胞。APSN是最近提出的滋养细胞病变，视为ETT的前驱病变。

大体检查

这些病变呈结节状，大小4-10mm。

组织病理学

PSN形成结节或斑块，通常<5mm由绒毛膜型IT排列成单个细胞或条索并埋陷在丰富的透明变性基质内。典型特征包括局灶性细胞学非典型，增大的深染核伴污浊的染色质，核分裂象少或无。Ki67增殖指数<5%。

细胞学

病变细胞可能导致宫颈细胞学异常。

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

必要标准：具有典型的形态学特征。

必要标准：Ki67、PLAP、p63和inhibin免疫染色。

分期

无临床相关性

预后和预测

良性病变。APSN患者需影像学检查，以排除需要临床随访的潜在占位性病变。

图7.03 APSN。A 细胞丰富的结节，有很少透明变性和中央坏死。B 边缘不太清楚，有小簇疏松排列的细胞貌似浸润（假的出）。C 绒毛膜型IT形成粘附性细胞巢和条索，有细胞学非典型和核非典型。D Ki67增殖指数>5。

2、异常（非葡萄胎）绒毛病变

定义

异常（非葡萄胎）绒毛病变包括多种非葡萄胎绒毛病变，组织学特征类似于PHM。

ICD-O编码

无

ICD-11编码

无

相关命名

不推荐：非典型或异型绒毛形态学

亚型

无

部位

子宫

临床特征

临床特征包括流产和异常妊娠期超声发现。

流行病学

尽管总体上罕见，平滑肌肉瘤是阔韧带最常见的肉瘤。

病因学

已知因素包括三体综合征和非葡萄胎三倍体。在许多病例中，病因未知。

发病机制

异常（非葡萄胎）绒毛病变有多种因素，产生异常绒毛形态学，导致特异性诊断。水肿性（非葡萄胎）和染色体三体综合征通常导致异常绒毛形态学。少见原因包括双雌性三倍体和胎盘间质异常增生。

大体检查

从正常大体发现到可见囊泡形成。

组织病理学

绒毛膜绒毛通常呈现某种程度的大小和形状不规则，通常增大，局部滋养细胞增殖（有时表现为ST突起），偶见滋养细胞假包含体。非典型/异常绒毛形态学与PHM有所重叠。因此，PHM的形态学诊断是不准确的。胎盘间质异常增生的特征表现为干绒毛囊性扩张，通常见于妊娠后期并伴有宫内生长受限、非葡萄胎嵌合体妊娠和Beckwith-Wiedemann综合征。这些疾病和PHM中，CT和绒毛间质细胞表达p57，但Beckwith-Wiedemann综合征不表达。Ki67不能可靠地区分PHM与非葡萄胎流产。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

DNA基因分型检测有效地区分这些病变与PHM，并可能检测到非整倍体妊娠。

诊断标准

必要标准：异常绒毛特征，与PHM有所重叠。

分期

无临床相关性

预后和预测

它们属于非葡萄胎疾病实体，与其他形态学不明显的非葡萄胎妊娠一样，具有持续性妊娠滋养细胞疾病的低风险。因为非典型/异常绒毛形态学而怀疑PHM的妇女，无法获得DNA基因分型检测时，可以监测HCG水平。

图7.04 异常绒毛病变。11号染色体的父系单亲异构体，貌似葡萄胎。

图7.05 异常绒毛病变。非葡萄胎三倍体（双父单母）妊娠，貌似葡萄胎。                                                    

图7.06 异常绒毛病变。三体18妊娠，貌似PHM。

图7.07 异常绒毛病变。三体21妊娠，貌似PHM。

3、葡萄胎

01. 部分性葡萄胎

定义

部分性葡萄胎（PHM）是一种异常妊娠，滋养细胞增殖和绒毛水肿，累及部分绒毛膜绒毛，常有胚胎发育。大多数病例中出现双雄单雌三倍体基因组是基本病因。大多数病例临床上通常没有怀疑PHM。超声可能显示局灶胎盘囊性改变，并可能检测到胎儿。

ICD-O编码

9103/0 部分性葡萄胎

ICD-11编码

JA02.1&XH5325 不完全性或部分性葡萄胎

相关命名

可接受：部分性葡萄胎妊娠

亚型

无

部位

子宫，少见于输卵管异位妊娠部位

临床特征

大多数患者表现为妊娠第三或第四个月发生完全流产或不完全流产。阴道流血的症状比CMH少见。HCG正常或轻度升高。

流行病学

无可靠的流行病学数据。葡萄胎发病率显示特殊的地理分布，东南亚、中东和南美最高，西欧和北美最低。然而，大多数研究中未区分PHM与CHM，并且缺少PHM特有的流行病数据。最近几年改进了诊断准确性，可能导致检出率和发病率的上升。妊娠年龄可能不是PHM的显著风险因素。

病因学

大多数病例中PHM有过多的父系染色体成分，导致双雄单雌三倍体。罕见四倍体病例，含有三份父系单倍染色体。

发病机制

大多数PHM（>95%)是双精单卵受精所致（双精PHM或杂合性PHM），其余病例来自父系染色体组的重复（单精/纯合性PHM）。过多父系基因组导致异常绒毛形态学的准确机制不明。

大体检查

绒毛组织肉眼观察可能正常，或有局灶水泡。可能发现孕囊、部分胎儿或完整胎儿伴宫内生长受限和畸形。

组织病理学

PHM通常显示两群绒毛的混合：小的纤维化绒毛，和大的不规则形状绒毛，伴扇贝样轮廓、不同程度水肿以及轻到中度周围滋养细胞增殖。常见中央池形成和滋养细胞假包含体。常见胎儿血管和有核红细胞。免疫组化，p57显示CT和绒毛间质细胞的核显色。PHM的形态学特征并非完全特异性，可能与CHM、水肿性流产、三体综合征及其他染色体异常、胎盘间质异常增生、双胎妊娠伴CHM和另一正常胎儿有明显的形态学重叠。双雌性三倍体在组织形态学、DNA倍体分析和核型分析等方面也可能貌似PHM。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

短串联重复（STR）DNA基因分型通过识别双精三倍体，提供准确诊断。

诊断标准

必要标准：形态学特征；STR基因分型双精三倍体；最终诊断需要分子检测。

理想标准：p57免疫染色排除CHM。

分期

无临床相关性

预后和预测

约0.5-5%的PHM后续发生持续性GTD，后者大多数是侵袭性葡萄胎。后续发生绒癌的风险<0.5%。

图7.08 PHM。A 轻到中度周围滋养细胞增生，绒毛外形不规则，水肿。B 两群绒毛：大而水肿伴中央池，小而纤维化。C 绒毛轮廓不规则，圆形至卵圆形滋养细胞假包含体。注意存在胎儿血管和有核红细胞。D p57显示绒毛间质细胞和CT呈核阳性。

图7.09 双精（杂合性）葡萄胎。基因分型显示绒毛膜组织三倍体，显示一个STR位点上有两个唯一的父系基因座（*），另一位点上有一个唯一的双倍数量父系基因座（**）。

02. 完全性葡萄胎

定义

完全性葡萄胎（CHM）是一种异常妊娠，弥漫性滋养细胞增殖，绒毛水肿，无胚胎发育。大多数病例仅有父系基因（雄性二倍体）是基础病因。

ICD-O编码

9100/0 完全性葡萄胎

ICD-11编码

JA02.0&XH8CDX2 完全性葡萄胎NOS

相关命名

可接受：完全性葡萄胎妊娠

亚型

无

部位

子宫，少见于输卵管或卵巢异位妊娠部位

临床特征

CHM典型症状包括第一个孕期（译注：每个孕期为三个月）的晚期或第二个孕期的早期出现阴道流血、子宫增大，由于HPG升高导致剧吐、甲亢和子痫。妊娠第三个月常规检查，超声能诊断，表现为无胎儿心跳（完全流产），暴风雪症，无胎儿发育。妊娠早期超声检查可能不会怀疑葡萄胎。

流行病学

葡萄胎发病率有明显的地域特征，东亚（每千妊娠3.8-13例）、中东（每千妊娠3.2-5.8例）和南美（每千妊娠4.6例）最高，西欧和北美（每千妊娠8-1.5例）最低。多数研究中没有单独的CHM发病率。

病因学

大多数CHM为散发性，仅有父系基因组二倍体并且仅有母系线粒体DNA，成于单精/纯合性起源（80-90%）或双精/杂合性起源（10-20%）。极少四倍体散发性CHM有4份父系染色体。家族性双父系CHM罕见，占所有CHM的0.6-6.2%，其病因是染色体19q13.4位点上NLRP7（NALP7）和染色体6q13位点上KHDC3L的母系效应基因突变。

发病机制

由于母体基因组的缺失（散发性父系CHM），或NLRP7或KHDC3L突变（家族性双父系CHM），植入前胚胎中的全局印迹基因改变，从而发生CHM。父系基因组过表达，导致滋养细胞增殖和胎儿发育失败，但准确机制仍然不明。

大体检查

清宫术标本量大，可见大的半透明的水肿绒毛。无胎儿成分，除非罕见的并存正常双胎妊娠。非常早期CHM仅有细微的大体异常，与非葡萄胎流产无法区分。

组织病理学

充分成形的CHM特征表现为增大的水肿绒毛，常有中央池形成，以及明显的滋养细胞增殖伴异常分布且失去极性。在种植部位，常见显著的细胞学非典型和核分裂象。在非常早期CHM，绒毛可能不增大，但有不规则球茎状或息肉状外观，伴细胞稀少的黏液样基质，明显的核碎裂和滋养细胞增生。无胎儿或非绒毛性胎盘组织，但据报道罕见病例有胎儿血管和红细胞。免疫组化，散发性和家族性CHM的CT和绒毛间质细胞都缺失p57核染色。鉴别诊断包括PHM、水肿性流产和非葡萄胎早期妊娠，它们都显示与CHM重叠的形态学，但CT和绒毛间质细胞呈p57核阳性。鉴别诊断总结于表7.02。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

散发性CHM，STR基因分型能识别母系基因组缺失（仅有父系基因组），从而提供准确诊断。

诊断标准

必要标准：充分形成的形态学特征；早期CHM需要p57免疫组化（CT和绒毛间质细胞缺失p57核染色）。

理想标准：基因分型仅有父系基因组。

分期

无临床相关性

预后和预测

CHM有后续发生持续性GTD和绒癌的风险，分别为15-20%和2-3%。杂合性CHM比纯合性CHM更发生GTD。由于发生持续性GTD的风险分层尚未确定，所有CHM都需要监测HCG。

图7.10 CHM。增大的水肿绒毛。

图7.11 CHM。A 完全成形的CHM，大的水肿绒毛，中央池，周围滋养细胞增殖。B 绒毛间质细胞和CT呈p57阴性。蜕膜作为阳性内对照（左）。

图7.12 非常早期CHM。A 小的不规则绒毛伴黏液样间质，周围滋养细胞增殖。B 小的不规则绒毛伴黏液样、增生性间质，明显的核碎裂，周围滋养细胞增殖。

表7.02 葡萄胎的鉴别诊断

03. 侵袭性和转移性葡萄胎

定义

侵袭性葡萄胎。

ICD-O编码

9100/1 侵袭性葡萄胎

ICD-11编码

2C75.0&XH46G2 胎盘的恶性滋养细胞肿瘤&侵袭性葡萄胎

相关命名

无

亚型

无

部位

子宫和子宫外转移部位

临床特征

首次清宫术后，阴道流血和持续性HCG升高是特征性表现。

流行病学

无可用的流行病学数据。

病因学

多数浸润性葡萄胎病例来自CHM。

发病机制

未知

大体检查

浸润性葡萄胎形成的病变蔓延至子宫肌层。可能见到水肿绒毛，也可能发生子宫穿孔。

组织病理学

大多数浸润性葡萄胎是CHM，仍保留绒毛的组织学特征，但证实肌层和/或血管浸润。浸润性PHM也可能发生。转移性葡萄胎的特征表现为子宫外部位的CHM绒毛。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

无临床相关性

诊断标准

必要标准：子宫肌层内，和/或子宫或子宫外血管内，发现绒毛伴异常滋养细胞增殖。

分期

见GTD的TNM分期表。

预后和预测

没有即刻并发症（如，大出血）的病例，化疗高度有效，治愈率>80%，取决于疾病的范围。

图7.13 侵袭性CHM。CHM浸润子宫肌层，葡萄胎绒毛与肌层平滑肌直接接触，无蜕膜分隔。

图7.14 CHM浸润血管。浸润性CHM累及子宫浆膜下血管。

4、妊娠滋养细胞肿瘤

01. 上皮样滋养细胞肿瘤

定义

上皮样滋养细胞肿瘤（ETT)是绒毛膜型IT形成的一种恶性肿瘤。

ICD-O编码

9105/3 上皮样滋养细胞肿瘤

ICD-11编码

2C75.0&XH8FW3 胎盘的恶性滋养细胞肿瘤&上皮样滋养细胞肿瘤

相关命名

无

亚型

无

部位

子宫，子宫下段，宫颈，输卵管，卵巢，腹膜

临床特征

阴道流血是最常见症状。常有妊娠史，包括足月妊娠（见于67%病例），自然流产（16%），葡萄胎（16%），潜伏期1-18年。80%病例检测到轻到中度HCG升高。

流行病学

ETT是GTD中最罕见的类型，约占妊娠滋养细胞肿瘤的0.8-2.3%。患者年龄15-56岁（平均37岁），可以发生在绝经后妇女。

病因学

未知

发病机制

ETT起源于向绒毛膜型IT分化的滋养细胞。有人提出APSN是其前驱病变。大多数肿瘤缺失Y染色体成分，比较基因组杂交未见异常。

大体检查

ETT形成浸润性非连续性结节或囊性出血性肿块，切面灰白色，有不同程度的出血和坏死。常见溃疡和瘘管形成。近50%的肿瘤发生在宫颈或子宫下段。

组织病理学

中等大小滋养细胞形成边界清楚的结节状增生，是其特征。肿瘤细胞排列形式从巢状或条索状到形成大肿块。细胞相对一致，有中等量细颗粒状嗜酸性至透明胞质，清楚的细胞膜，圆形核，有清楚的小核仁。一般有中度核异型性，核分裂象计数变化较大。部分病例缺乏核分裂活性。常见广泛的或地图样坏死。嗜酸性透明变性样物质特征性地出现在肿瘤巢的中央或位于肿瘤细胞之间。肿瘤边缘可能发现蜕膜化间质细胞。累及宫颈时，肿瘤细胞可能殖入黏膜上皮，貌似高度鳞状上皮内病变（HSIL）。

肿瘤细胞弥漫表达HSD3B1、HLA-G、p63、clclin E、α-inhibin和GATA3。散在细胞表达MCAM和HPL，Ki67增殖指数>10%。

鉴别诊断包括绒癌（特别是化疗后）、PSTT和宫颈鳞状细胞癌。ETT可能是混合性滋养细胞肿瘤的一部分。

细胞学

细胞学涂片可显示成簇的轻度失黏附性单个核肿瘤细胞，核轻度增多，深染，一至两个明显核仁，并有丰富的空泡状胞质。

诊断性分子病理学

DNA基因分型提供明确诊断，有助与体细胞癌相区分。

诊断标准

必要标准：结节状病变伴破坏性生长，由上皮样IT组成；部分病例中，Ki67>10%是重要的诊断指标。

分期

FIGO和国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类用于分期。

预后和预测

25-30%病例发生转移，10-24%病例死于该病。核分裂计数高、前次妊娠>4年可能预后差。ETT高表达PD-L1。FIGO风险评分系统不推荐用于指导治疗。

图7.15 ETT。49岁妇女（G4P4），出现为阴道流血和大肿块，12.2*8.4*8.5cm，累及子宫和宫颈。血清HCG 24310IU/L。她经历7周期化疗，6个月，病变显著缩小（3.7cm），血清HCG降到6IU/L。行子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术。子宫下段前方至发现最大径35mm肿块，均质，灰褐色，肿块周围有一圈黄褐色坏死。镜下，肿瘤细胞浸润超出肉眼观察范围，并延伸到子宫旁切缘和宫颈旁切缘1mm内。

图7.16 ETT。A 破坏性结节状肿块。B 相对一致的增殖细胞，伴地图样坏死。C 常有钙化。D 肿瘤细胞殖入宫颈黏膜上皮，貌似HSIL。E 嗜酸性透明变性样物质，位于肿瘤细胞巢内，貌似角化性透明细胞癌。F 肿瘤细胞巢周围出现蜕膜化良性间质细胞。

图7.17 ETT。A 肿瘤细胞弥漫表达p63。B Ki67增殖指数>10%。

02. 胎盘部位滋养细胞肿瘤

定义

胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT)是ISIT形成的一种恶性肿瘤。

ICD-O编码

9104/1 胎盘部位滋养细胞肿瘤

ICD-11编码

2C75.0&XH1RM5 胎盘的恶性滋养细胞肿瘤&胎盘部位滋养细胞肿瘤

相关命名

无

亚型

无

部位

子宫，子宫下段，宫颈，和（罕见）子宫外部位

临床特征

2/3病例发生于足月妊娠后，中位间隔时间12-18个月（范围从数月至20年）。阴道流血、子宫增大、或流产病史是最常见表现，其次是闭经和腹痛。80%病例检测到HCG轻中度升高。就诊时，80%病例为FIGO I期。FIGO II期常累及附件和盆腔淋巴结。20-30%患者复发或转移。

流行病学

PSTT发生于20-63岁妇女（平均31岁）。PSTT罕见，在所有滋养细胞肿瘤中占比0.25-5%。

病因学

未知

发病机制

PSTT起源于浸润性或种植型IT（绒毛外）。基因组杂交研究，PSTT显示很少遗传学失衡。肿瘤基因组中存在父系X染色体的优先要求和女性优势。

大体检查

PSTT一般累及子宫肌层，呈现边界清楚的结节状肿块，最大达10cm，切面实性、鱼肉样、灰褐色至淡黄色。近半数病例出现出血和坏死。透壁浸润见于10%，可能发生穿孔。

组织病理学

肿瘤呈浸润性生长模式，肿瘤细胞呈大的、多角形至圆形细胞，主要为单个核细胞，聚集成片。常见散在的多核细胞。肿瘤细胞通常以分开平滑肌细胞的方式浸润子宫肌层。细胞学，肿瘤细胞有丰富的双染性（有时嗜酸性或透明）胞质。核多形性和核异型性一般明显，常有大的、卷曲核且明显深染。大多数肿瘤具有低核分裂计数，1-2个核分裂象/mm²（相当于0.5mm直径视野或0.2mm²面积有2-4个核分裂象/HPF）。常有特征性血管浸润，肿瘤细胞取代子宫肌层的血管壁。鉴别诊断包括EPS、其他滋养细胞肿瘤（ETT和绒癌）、鳞状细胞癌、未分化癌、上皮样平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。

肿瘤细胞弥漫表达HPL、MUC4、HSD3B1、HLA-G和MCAM(CD146)。HCG和inhibin的表达较局限。Ki67增殖指数10-30%。

细胞学

无临床相关性

诊断性分子病理学

DNA基因分型提供明确诊断，有助与其他肿瘤相区分。

诊断标准

必要标准：浸润性滋养细胞肿瘤，免疫组化符合。

分期

FIGO和国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类用于分期。

预后和预测

多数病例单纯性子宫切除可治愈。然而，约20-30%患者复发或转移，其中约一半患者死于该病。致死率6.5-27%。预后差的特征包括透明胞质、深肌层浸润、肿瘤体积大、坏死、核分裂计数高(>2.5个核分裂象/mm²,相当于0.5mm直径视野或0.2mm²面积>5个核分裂象/HPF）、高分期、前次妊娠>48个月、年龄>40岁，以及存在透明胞质的肿瘤细胞，这些都是独立的预后差的预测指标。

图7.18 PSTT。A 低倍，肿瘤边缘向子宫肌层浸润性生长。B 高倍，IT（绒毛外滋养细胞）浸润并推开肌纤维。主要是单个核的中到大细胞，偶有多核细胞。本例有丰富的嗜酸性胞质，但双染性或透明胞质也可见到。核呈空泡状，伴粗块状染色质。C 高倍，这例肿瘤显示显著的核异型性和多形性。D 高倍，特征性血管浸润。注意血管壁被IT（绒毛外滋养细胞）取代。

03. 妊娠性绒癌

定义

妊娠性绒癌（GC）是一种恶性肿瘤，由肿瘤性绒毛ST、IT和CT组成。

ICD-O编码

9100/3 绒癌NOS

ICD-11编码

2C75.0&XH8PK7 胎盘的恶性滋养细胞肿瘤&绒癌NOS

相关命名

无

亚型

无

部位

GC通常发生在子宫，但可以罕见于异位部位或转移性胎盘部位，包括输卵管、卵巢、宫颈、肺、肝、脾和肠道。

临床特征

常见症状包括阴道流血，或异位部位或转移的出血，伴HCG明显升高，以妊娠后数周或至数年发病。胎盘内绒癌通常无症状，直至患者体内或（罕见）胎儿体内发生转移。随着HCG有效地监测葡萄胎，该病与足月妊娠的关联度增加。足月妊娠后绒癌的诊断通常在产后1-3个月。

流行病学

GC是GTD中最常见的肿瘤。据报道，年化发病率在北美和欧洲为每4万例妊娠中1例，日本为3.3例，东南亚为9.2例。近年发病率下降。患者通常是育龄期妇女（平均年龄29-31岁），罕见病例发生在青少年和绝经后。胎盘内绒癌具有相似的年龄组。尽管胎盘内绒癌可发生在任何孕期，但第三孕期和产后诊断的病例最多，中位妊娠时间为37周；其发病率很不确定，对产科并发症和发生母/胎转移的影响也很不确定。

病因学

风险因素包括CHM病史、人种和高龄产妇。有些地域的妇女风险较高，包括亚洲和美洲土著以及美国黑人。

发病机制

大多数绒癌是父系XX，发生于CHM之后。双亲病例可能起源于先前正常妊娠中胎盘内绒癌。偶尔，父系绒癌可能来自一次隐匿CHM，并存于双胎且另一胎正常。超过50%的绒癌有CHM史，其他病例有自然流产或引产史（35%）、正常妊娠（22.5）或异位妊娠（2.5%）。据估计2-3%的CHM和0.5%的PHM进展为绒癌。

大体检查

绒癌形成单个或多个暗红色肿块，出血和坏死非常显著。深肌层浸润可能导致子宫穿孔。胎盘内绒癌可能肉眼观察不明显，在足月胎盘中，貌似胎盘梗死或血栓，或形成乳头状至实性病变。为了检出胎盘内绒癌，建议每5mm间隔彻底检查整个足月胎盘。

组织病理学

绒癌特征表现为单个核绒毛CT和IT环绕着多核ST形成的浸润性、破坏性实性聚集物，伴显著的细胞异型性和大量核分裂象。常有出血和坏死，以及淋巴管血管侵犯。绒癌可并存ETT和PSTT。发现绒毛膜绒毛，视为不符合绒毛诊断。然而，现在对胎盘内绒癌的认识较充分，形态学类似绒癌的细胞学恶性的滋养细胞形成聚集物，蔓延至绒毛膜绒毛，进入绒毛间隙。偶尔观察到良性和恶性滋养细胞之间的过渡，也观察到血管浸润和绒毛间质浸润。与此

相似，与CHM或侵袭性葡萄胎并存的葡萄胎内绒癌或早期绒癌的认识也在提高。葡萄胎绒毛被显著异型滋养细胞增殖所包围，伴局灶就像绒癌那样的双相模式。

肿瘤性ST和IT细胞强阳性表达HCG、HSD3B1、HPL、inhibin、MCAM、SALL4、HLA-G、MUC4和p63，有助于诊断。通常Ki67增殖指数非常高（>90%）。

鉴别诊断包括ETT、PSTT、生殖细胞起源的非妊娠性绒癌、体细胞癌伴滋养细胞分化，以及滋养细胞增殖（早期妊娠、DHM、EPS和PSN/斑块）。这些疾病需要区别治疗，因此准确诊断很重要（见表7.03）。基因分型有助于区分GC与非GC和子宫内外部位产生HCG的恶性肿瘤。

细胞学

绒癌细胞可能出现在宫颈细胞学样本中，需区分宫颈的恶性上皮性肿瘤。

诊断性分子病理学

基因分型，包括微卫星（STR）分析，有助于识别独特的胎盘等位基因，可作为妊娠指标，支持绒癌诊断，而不是生殖细胞起源的非GC和体细胞癌伴滋养细胞分化。

诊断标准

必要标准：特征性双相模式，有恶性单个核的绒毛滋养细胞和IT，周围有一圈多核的ST。

理想标准：典型模式缺失时，特别是活检小标本，免疫组化有帮助；基因分型，如果可用，可能支持GC诊断。

分期

FIGO和国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类用于分期。WHO风险因素结合FIGO分期的评分系统见表7.04。

预后和预测

25-30%病例发生转移，10-24%病例死于该病。核分裂计数高、前次妊娠>4年可能预后差。ETT高表达PD-L1。FIGO风险评分系统不推荐用于指导治疗。

图7.19 绒癌。A 盆腔肿瘤，符合绒癌复发。纤维素性沉积物内，单个核和多核的滋养细胞形成聚合物。B 高倍，显著细胞异型性，明显核仁，核分裂活跃。

图7.20 绒癌。脑肿瘤活检显示转移性绒癌，单个核的绒毛CT和IT，周围有一圈多核的ST，形成双相性模式。

图7.21 A HCG免疫染色强阳性。B HPL免疫染色局灶阳性。C SALL4免疫染色强阳性。

表7.03 GC的鉴别诊断

表7.04 WHO风险因素评分系统

04. 混合性滋养细胞肿瘤

定义

混合性滋养细胞肿瘤是一种妊娠滋养细胞肿瘤，由二或三种组织学类型的妊娠滋养细胞肿瘤混合而成，混合成分包括绒癌，PSTT和ETT。

ICD-O编码

9101/3 绒癌合并其他生殖细胞肿瘤

ICD-11编码

2C75.0  胎盘的恶性滋养细胞肿瘤

相关命名

无

亚型

无

部位

子宫，输卵管，卵巢

临床特征

异常阴道流血见于半数以上病例。先前正常妊娠史，见于半数以上病例，葡萄胎病史见于1/3病例。混合有ETT和PSTT的病例，血清HCG轻度升高；而含有绒癌成分者HCG轻度或中度升高。高水平HCG主要见于肺转移患者。

流行病学

患者年龄15-60岁（平均34岁）。这些肿瘤都非常罕见。

病因学

未知

发病机制

有人提出，混合性滋养细胞肿瘤的形成，是重复了早期胎盘中的滋养细胞分化。CT作为假定的滋养细胞干细胞，沿着不同分化系经历肿瘤性转化：在PSTT向ISIT分化，在ETT向绒毛膜型IT分化。

大体检查

本病表现为一种出血性肿块，伴或不伴坏死。术前未治疗过的肿瘤，大小范围2-8cm。

组织病理学

组织病理学显示，存在绒癌、PSTT和/或ETT的不连续区域，每种亚型各有特征性组织形态学，上文已描述。最常见的混合性滋养细胞肿瘤是绒癌和ETT的混合；少见类型是绒癌和PSTT的混合以及ETT与PSTT的混合。最少见的混合是绒癌、ETT和PSTT的混合，仅有2例报道。

细胞学

恶性肿瘤细胞可见于宫颈细胞学。

诊断性分子病理学

DNA基因分型能区分GC与非GC。

诊断标准

必要标准：妊娠滋养细胞肿瘤每种成分的独特特征，免疫组化进一步支持。

理想标准：基因分型。

分期

FIGO和国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类用于分期。

预后和预测

数据有限，因为病例少。一项研究中，有分期数据，50%为I期，37.5%为III期（有肺转移）。混合性ETT和PSTT是最惰性病程。含有绒癌的病例最常见转移。

图7.23 混合性滋养细胞肿瘤（混合性绒癌和ETT）。A 右下角为绒癌，左上角为ETT，二者逐渐混合。绒癌表现为成片多形性肿瘤，ETT表现为巢状伴嗜酸性透明变性样物质。B 绒癌含有出血性实性破坏性肿块伴双相性增殖，单个核IT/CT外围多核ST。C ETT显示结节状生长，肿瘤细胞相对一致，中等大小；透明至嗜酸性胞质；核形态温和。巢中含有嗜酸性透明变性样物质貌似角化性鳞状细胞

第7章完结