简介

黏液表皮样癌是指由黏液细胞、中间型细胞、表皮样细胞构成并呈实性及囊性生长的涎腺恶性肿瘤。就其定义也可以看出，该肿瘤在细胞学及组织结构方面常较复杂。目前病理医师公认的是分子检测存在MAML2重排是黏液表皮样癌诊断的金标准，尤其是诊断困难的病例以及诸多不同组织学亚型的情况下。2022年的第五版头颈部肿瘤世界卫生组织分类著作中，明确将MAML2重排列为了黏液表皮样癌诊断的必要标准（desirable ceiterion）。

不过，实际工作中有些单位还无法常规进行MAML2分子检测，因此熟悉黏液表皮样癌的相关组织学表现具有重要意义。日本明海大学病理专家Sakamoto和Kikuchi曾在《Semin Diagn Pathol》杂志发表文章，详尽介绍了黏液表皮样癌的相关形态学特点。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文中关于黏液表皮样癌的形态学要点编译介绍如下。

需要说明的是，该文将黏液表皮样癌分为三种主要类型：（1）富于化生细胞、或富于形态学为转化肿瘤细胞的黏液表皮样癌，即嗜酸细胞亚型、透明细胞亚型、梭形细胞亚型；（2）具有显著间质改变的黏液表皮样癌，即硬化亚型；（3）类似其他瘤种的黏液表皮样癌，即黏液腺泡癌亚型、Warthin样亚型、非皮脂腺淋巴腺瘤样亚型。为了讲述全面，还简单介绍了组织形态学不那么明确（poorly described histological features）的黏液表皮样癌。

黏液表皮样癌亚型赏析

富于化生细胞、或富于形态学为转化肿瘤细胞的黏液表皮样癌

嗜酸性亚型

该亚型似乎是最常见的。患者性别分布近似，年龄9岁-83岁不等，平均55.3岁，年龄中位数57岁。该亚型黏液表皮样癌好发于腮腺（占比超过73.3%）；文献中有2例淋巴结转移的报道。做了MAML2检测的病例中，具有该基因改变的病例占比超过86%。

组织学上，嗜酸性亚型黏液表皮样癌为嗜酸性细胞呈囊实性增生，免疫组化S100阴性。黏液表皮样癌中的所有细胞类型都可转化为嗜酸性细胞而仍保持其原始细胞类型的免疫表型。伴显著表皮样细胞及中间型细胞的嗜酸性黏液表皮样癌免疫组化弥漫阳性表达p63；源于柱状细胞的嗜酸性细胞则总是p63阴性。需要注意的是，柱状细胞和黏液细胞可形成囊腔、和/或导管，加之有p63阳性的中间型细胞，此时会类似双相型分化的表现；这种情况可见于所有的黏液表皮样癌病例及其亚型，也包括Warthin样亚型。

图1.嗜酸性亚型黏液表皮样癌。（A）嗜酸性细胞排列呈实性及囊性；（B）嗜酸性细胞，胞质颗粒状、嗜酸性，细胞核圆形，有显著核仁；免疫组化S100阳性（插图所示）；（C）嗜酸性细胞阳性表达p63。

一旦查见有典型的黏液表皮样癌成分，如黏液细胞，则很容易诊断出嗜酸性亚型黏液表皮样癌。诊断中需要注意鉴别结节性嗜酸细胞增生或无黏液细胞的嗜酸细胞瘤。纹状管腺瘤也是嗜酸性肿瘤，但该肿瘤弥漫阳性表达S100且一般形成导管结构。嗜酸性导管内癌也可类似嗜酸性黏液表皮样癌，但很少会有黏液细胞，且有特征性的筛状或微乳头状结构。嗜酸性导管内癌中的增生导管阳性表达S100和SOX10，且一般有肌上皮层围绕。对于伴广泛嗜酸细胞化生的多形性腺瘤及肌上皮瘤/肌上皮癌来说，肌上皮免疫组化（即SMA、calponin、S100、p63阳性）特征明显。还要注意嗜酸性涎腺导管癌，其细胞形态温和、与经典型涎腺导管癌不同；该肿瘤中AR阳性，可以与嗜酸性黏液表皮样癌鉴别开。

图2. 经典型黏液表皮样癌区域（左侧），与嗜酸性细胞增生区域（右侧）相邻。

透明细胞亚型

报道透明细胞亚型黏液表皮样癌的文献中，强调了要和转移性肾细胞癌鉴别。目前文献中只有26例该亚型的报道。患者年龄分布宽泛，10岁至75岁不等，平均48.7岁，中位数49岁，且女性稍多。该肿瘤多发生于小涎腺，其次为腮腺。目前文献中未见复发或转移的报道。MAML2基因改变明确：所有这一检测结果的病例（n=12）中，结果均为阳性。

组织学上，透明细胞亚型黏液表皮样癌为实性巢状表现的胞质透明或弱嗜酸性细胞，背景为玻璃样变或纤维性间质。透明细胞分界清晰，且PAS阳性，淀粉酶消化后PAS阴性，提示胞质内为糖原。虽然黏液表皮样癌中所有类型的细胞都可转化为透明细胞，但大部分可能是中间型细胞而来。

图3.透明细胞亚型黏液表样癌。（A）透明细胞呈片状及囊性表现，局灶有玻璃样变；（B）胞质透明或弱嗜酸性的细胞，分界清晰；插图示PAS阳性。

透明细胞亚型黏液表皮样癌最重要的鉴别诊断是玻璃样变透明细胞癌：后者主要发生于小涎腺，为低级别恶性肿瘤；其形态学也是透明至弱嗜酸性细胞呈片状及条索样浸润性生长，间质为玻璃样变表现；二者的免疫表型也有相同之处，比如阳性表达CK、EMA和p63，肌上皮标记阴性。分子特征方面，EWSR1重排是后者所特有，可以做出明确诊断。

透明细胞亚型黏液表皮样癌还要注意鉴别上皮-肌上皮癌、多形性腺瘤、肌上皮瘤/肌上皮癌，这些瘤种偶见有广泛透明细胞改变。与透明细胞亚型黏液表皮样癌不同，该组肿瘤中会有肌上皮分化。最近有研究发现，高达81.7%的上皮-肌上皮癌具有HARS突变，具体为p.Q61R点突变，日常工作中可通过相应免疫组化检出。

梭形细胞亚型

该亚型罕见，具体为中间型分化的梭形细胞构成。文献中报道的4例有1例出现了肺转移。

组织学上，梭形细胞亚型的黏液表皮样癌呈束状，偶见细胞核呈栅栏状而类似施万细胞瘤；部分肿瘤排列呈巢状或器官样。梭形细胞偶见胞质透明，形态温和；免疫组化CK和p63呈比例不一的阳性表达。

图4.梭形细胞亚型黏液表皮样癌。（A）呈束状生长的梭形细胞；（B）类似施万细胞瘤中Antoni A区的栅栏状结构；（C）梭形细胞中，细胞核拉长，散在少数透明细胞；（D）梭形细胞程度不等的表达p63。

梭形细胞亚型黏液表皮样癌要注意鉴别间叶性肿瘤，具体如施万细胞瘤、PEComa。施万细胞瘤中S100弥漫阳性，且并无黏液细胞。PEComa表达SMA和desmin。虽然多形性腺瘤和肌上皮瘤/肌上皮癌也可能需要鉴别，但这类肿瘤总是会表达肌上皮标记。

——未完待续——

点此下载原文献 

参考文献

[1]Sakamoto S, Kikuchi K. Expanding the cytological and architectural spectrum of mucoepidermoid carcinoma: The key to solving diagnostic problems in morphological variants. Semin Diagn Pathol. 2024;41(4):182-189.

doi:10.1053/j.semdp.2024.04.001