涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）

华夏病理 2024-07-26 5773 评论

[导读] 编译整理：张仁亚，王强

有黏液亚型的涎腺肿瘤

黏液表皮样癌

黏液表皮样癌是涎腺恶性肿瘤中最常见的病种。其部分定义是有黏液细胞成分，因此才得名“黏液表皮样”；但黏液细胞成分的比例高度不一。虽然关注这一问题的文献并不是特别多，但的确有些黏液表皮样癌富于黏液、且会伴内有黏液的大囊腔，黏液破入周围间质的时候会呈胶样表现。

涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）图6.部分黏液表皮样癌会有大量黏液产生，可表现为漂浮在大量黏液中的单个细胞巢；高倍镜下则可明确为特征性的多种类型细胞。

富于黏液的黏液表皮样癌和其他黏液性肿瘤的鉴别，主要在于查见更为典型表现的黏液表皮样癌，即混有鳞状、和/或中间型细胞的区域。鳞状分化的免疫组化标记也会有帮助，如p40或CK5/6，因为黏液表皮样癌一般会不同程度的阳性表达这些标记，而需要鉴别的病种一般都是阴性。需要注意的是，罕见的情况下黏液表皮样癌上述标记也全部阴性。黏液表皮样癌大部分都有MAML2融合，这被视为其诊断性特征。因此，如果鉴别富于黏液的黏液表皮样癌，全面遗传学检测或针对MAML2进行检测是有诊断意义的。

涎腺导管癌

涎腺导管癌是高级别的涎腺癌，其定义是大汗腺型表现，即胞质丰富、嗜酸性，细胞核增大、多形且染色质空泡状、有显著核仁。该肿瘤一般极具浸润性，呈巢状、条索状、筛状生长，常伴神经周围浸润及脉管浸润。一般核分裂活性很高，且有粉刺状坏死。

涎腺导管腺癌可以从头发生（de novo），也可源于此前存在的多形性腺瘤，后者即发生于多形性腺瘤中的导管腺癌。免疫组化方面，该肿瘤阳性表达AR，提示其大汗腺性质。该肿瘤一般还阳性表达GCDFP-15和GATA3。分子特征方面，该肿瘤似乎较为复杂，PI3K通路具有多种突变。发生于多形性腺瘤的导管腺癌一般会有和多形性腺瘤相关的PLAG1或HMGA2融合。

涎腺导管癌中富于黏液的亚型虽然少见，但的确存在。这一亚型中，涎腺导管癌仍保持其细胞形态方面的大汗腺特征，但瘤细胞巢漂浮在细胞外黏液形成的黏液湖中。高级别的细胞特征、加之组织学和免疫组化中有大汗腺分化证据，应该可以区分出黏液样导管腺癌和其他富于黏液的涎腺肿瘤。文献中还报道过一例伴印戒细胞特征的涎腺导管癌、且伴有AKT1基因突变，这说明涎腺导管癌和黏液腺癌的鉴别可能并不总是那么容易。

涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）

图7.罕见情况下，涎腺导管癌会有大量细胞外黏液（A）；充分取材可发现经典成分（B），高倍镜下示细胞为高级别、大汗腺形态（C）；所有类型的涎腺导管癌中，AR都是特征性阳性表达（D）。

乳头状涎腺瘤样导管内乳头状肿瘤

乳头状涎腺瘤样（sialadenoma papilliferum-like）导管内乳头状肿瘤是针对周围有肌上皮围绕的筛状及微乳头状导管结构的小涎腺肿瘤进行的一个命名，与乳头状涎腺瘤形态学极为相似，但并无表面的鳞状成分。乳头状涎腺瘤和乳头状涎腺瘤样导管内乳头状肿瘤大部分都有BRAF V600E突变。

乳头状涎腺瘤样导管内乳头状肿瘤还是一个新近认识的病种，因此其组织学特点还没有完全搞清楚。本文原作者表示自己曾遇到过一例形态典型、但其他区域有类似黏液腺癌的表现。最近有研究发现了部分伴BRAF V600E突变的黏液腺癌，说明有些黏液腺癌病例可能实际是来源于乳头状涎腺瘤样导管内乳头状肿瘤。对于富于黏液的腺癌中BRAF V600E突变评估来说，免疫组化BRAF VE1抗体检测是相对简单的方法。不过，目前还并不明确将这一病种和具有AKT1突变的黏液腺癌鉴别开有什么临床意义。

涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）图8.本例肿瘤发生于下颌牙龈处，形态学为涎腺乳头状瘤样的导管内乳头状肿瘤，细胞为双层、微乳头状表现；不过，其他区域也有漂浮在黏液中的乳头状结构；瘤细胞类似黏液腺癌的细胞；免疫组化BRAF VE1弥漫阳性。

肌上皮瘤和肌上皮癌

文献中还有富于黏液的肌上皮肿瘤的罕见病例报道。这一病种的诊断非常困难，因为可能会和很多其他类型的瘤种混淆，如微分泌性癌、分泌性癌。富于黏液的肌上皮肿瘤还曾被描述为“黏液性肌上皮瘤”，良性及恶性肿瘤都可能会有这种情况。类似肿瘤也曾被报道为“分泌性肌上皮癌”。这组肿瘤在免疫组化方面总是会有肌上皮分化证据，且有黏液表现，后者可表现为印戒细胞形态、或大量细胞外黏液。

涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）图9.本例为伴黏液分化的肌上皮癌，也称为分泌性肌上皮癌；其特点为透明的细胞外黏液内有浸润性的条索状肿瘤细胞。

黏液性/分泌性肌上皮肿瘤中，并不存在定义性的分子改变，比如有文献发现部分病例存在PTEN的改变及蛋白缺失，还有伴SEC16A::NOTCH1融合的个案报道。因此，该组肿瘤应是排除性诊断，尤其是其他富于黏液的肿瘤（如微分泌性癌）也可表达肌上皮分化的标记，具体如S100、SOX10、p63。该组肿瘤表达NKX3.1，支持是富于黏液的涎腺肿瘤。

分泌性癌

涎腺分泌性癌类似乳腺分泌性癌，二者均为S100和mammaglobin阳性的小管构成，有嗜酸性分泌物，且一般具有ETV6::NTRK3融合。虽然分泌性癌一般不会表现为富于黏液，但文献中也的确有伴黏液腺癌成分、似乎是高级别转化的罕见病例报道。这些病例中，仅典型的分泌性癌成分会有典型免疫表型。由于NTRK融合可以进行靶向治疗，因此确定出是分泌性癌具有重要临床意义。

涎腺肿瘤病理深入学-富于黏液的涎腺肿瘤（二）图10.类似乳腺的分泌性癌。（A）微囊性及管状区域内有大量空泡状或均质分泌物，呈胶样、致密表现；（B）这些分泌物PAS及PAS-D阳性。