从组织学、到临床、甚至分子特征来说，软组织病理都是一组极为复杂的病变。并且随着研究的深入，新病种可以用层出不穷来形容。《Surg Pathol Clin》杂志曾组织刊发了一组软组织病理新病种的综述，具体涉及脂肪分化、成纤维分化、肌源性分化及组织学未分化的诸多病种。该组文献不仅可以为病理医师的日常工作提供指导意义，也可以作为未来研究的基础。为帮助大家更好的了解相关病种及知识点，我们将该组文献分次编译介绍给大家。本期介绍的是美国病理专家Saleh等人撰写的多形性皮肤肉瘤相关内容。

简介

多形性皮肤肉瘤（pleomorphic dermal sarcoma，PDS）是指与非典型纤维黄色瘤（atypical fibroxanthoma，AFX）在临床、形态学及免疫组化方面存在共同特征、病变主体位于真皮的肿瘤。多形性皮肤肉瘤具有更为显著的侵袭性组织学表现，如侵及真皮深部和/或皮下组织、有肿瘤坏死、淋巴血管侵犯、和/或神经周围浸润。

多形性皮肤肉瘤与非典型纤维黄色瘤的鉴别具有重要意义，因为它们在侵袭性、局部复发、转移方面存在极大差异：非典型纤维黄色瘤局限于真皮，且总体预后好；而多形性皮肤肉瘤具有侵袭性，浸润特点更为显著，且转移和局部复发的几率显著升高。

其实，多形性皮肤肉瘤最初是被归为所谓的“恶性纤维组织细胞瘤”（malignant fibrous histiocytoma，MFH）的。后来由于恶性纤维组织细胞瘤中的大部分都可以被精准的归为更具体的病理类型，且很多具有特殊分化谱系，因此其中无法归类的肉瘤又被称为未分化多形性肉瘤。不过目前已发现，累及深部软组织的未分化多形性肉瘤要比发生于表浅部位者有更高的转移几率。因此，从生物学行为的显著不同来说，多形性皮肤肉瘤的名称专指累及真皮和皮下组织的皮肤肿瘤。

临床特征

多形性皮肤肉瘤一般发生于长期日光照射的皮肤，尤其是老年患者的头皮，且男性多见（男女之比为7:1）。临床上，多形性皮肤肉瘤表现为快速生长的中午，一般伴溃疡，呈结节状或息肉状，直径可高达6cm。相比非典型纤维黄色瘤来说，多形性皮肤肉瘤一般更大、更加不对称、境界更不清楚。大部分多形性皮肤肉瘤病例中都可见溃疡、结痂、和/或出血。

镜下特征

多形性皮肤肉瘤为较大、不对称、境界不清的肿瘤，弥漫性浸润或推挤性生长至皮下组织。与非典型纤维黄色瘤相似，多形性皮肤肉瘤为高度非典型的多形性梭形及上皮样细胞构成，并混有多核巨细胞，只是非典型纤维黄色瘤并无广泛浸润至皮下的特点。瘤细胞胞质丰富，偶见空泡状，细胞核深染或空泡状，有多个核仁。常见大量非典型核分裂。可见溃疡、肿瘤坏死、神经周围侵犯、和/或淋巴血管侵犯。

图1.多形性皮肤肉瘤。低倍镜下表现为境界不清、高度富于细胞的肿瘤。

图2.非典型纤维黄色瘤，低倍镜下为真皮内的结节状生长。

图3.多形性皮肤肉瘤局灶侵入皮下组织；高倍镜下，可见非典型上皮样细胞、局灶梭形细胞，胞质丰富，核仁表现不一，细胞核具有多形性。可见多核巨细胞及大量核分裂。

多形性皮肤肉瘤的经典组织学特征已较为明确，但文献中还有诸多组织学亚型的报道。多形性皮肤肉瘤可表现为间质的显著黏液样变，此时会和黏液纤维肉瘤混淆。也可能有促纤维增生性间质，此时可类似促纤维组织增生性黑色素瘤或鳞状细胞癌。多形性皮肤肉瘤还可出现假血管瘤样改变，具体为肿瘤内有充满血液的腔隙、出血、胞质内空泡。罕见情况下，多形性皮肤肉瘤可呈席纹状生长、瘢痕疙瘩样间质改变、和/或混有破骨细胞样巨细胞。

免疫组化

多形性皮肤肉瘤是一种排除性诊断，需充分的免疫组化检查来排除其他恶性梭形细胞肿瘤，如黑色素瘤、肉瘤样鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤、血管肉瘤。

尽管非典型纤维黄色瘤/多形性皮肤肉瘤中95-100%的病例表达CD10，但这一标记并无特异性，其诊断价值有限或无意义。因此，CD10阴性的情况下，不能完全排除非典型纤维黄色瘤/多形性皮肤肉瘤的诊断。Vimentin也与此类似，可能除了证实所检测组织普遍有免疫着色外，并无诊断意义。CK、尤其高分子量CK（如CK5/6、CK903【34βE12】）可能有助于多形性皮肤肉瘤和低分化/肉瘤样鳞状细胞癌的鉴别。需要注意的是，罕见情况下多形性皮肤肉瘤可见p63表达。不表达S100及SOX10，有助于排除促纤维增生性或梭形细胞型黑色素瘤；不过一定要注意的是，多形性皮肤肉瘤中可有S100阳性的树突状细胞。此外，多形性皮肤肉瘤中的多核巨细胞也可表达Melan-A/Mart-1，这可能是与其他抗原的交叉反应所致，或与黑素抗原片段发生反应所致。

尽管高达70%的多形性皮肤肉瘤会表达SMA，一般呈“电车轨道样”模式，提示肌纤维母细胞分化；但不表达desmin，有助于排除平滑肌肉瘤。多形性皮肤肉瘤可表达CD31和FLI1，不要误判为皮肤血管肉瘤；不过，该肿瘤CD34和ERG总是阴性。

类似多形性皮肤肉瘤的良性病变有毛盘瘤和梭形细胞型/多形性脂肪瘤。毛盘瘤一般与增生的毛囊皮脂腺上皮密切相关，而梭形细胞型/多形性脂肪瘤总是会表达CD34、且细胞核不表达Rb。此外，显著核分裂也不是这两个病种的特征。罕见情况下，非典型的皮肤纤维瘤也可能会误判为多形性皮肤肉瘤，但该肿瘤罕见于头颈部。组织学上，非典型皮肤纤维瘤在低倍镜下边界大致清晰，周边有胶原陷入，病变表面真皮有增生。

分子病理特征

非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤都有紫外线标签（UV-signature）突变，尤其会涉及TP53和端粒酶逆转录酶（TERT）。TERT启动子突变是这类病种中最为常见的突变，这一突变导致细胞可以连续增生而不进入凋亡或静默程序。最近的一项研究中，TERT启动子突变可见于76%的多形性皮肤肉瘤、93%的非典型纤维黄色瘤。此外，非典型纤维黄色瘤和多形性皮肤肉瘤有多重相似的基因改变，如FAT1、NOTCH1/2、CDKN2A、COL1A1、PDGFR，这说明它们可能是具有遗传学相关性的一组谱系性肿瘤。

尽管非典型纤维黄色瘤和多形性皮肤肉瘤在分子特征方面存在共同点，但最近有研究发现多形性皮肤肉瘤中存在RAS的活性突变，而非典型纤维黄色瘤中并无这一特点。这说明该基因突变可能是多形性皮肤肉瘤发生所特有的事件。

鉴别诊断

如前所述，多形性皮肤肉瘤可类似肉瘤样鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤。患者的临床表现、以及组织学特征和免疫组化都有助于鉴别，详见表1。

表1. 多形性皮肤肉瘤鉴别诊断

预后

多形性皮肤肉瘤为低级别恶性行为，局部复发几率为20-35%，转移风险为10-20%。相反，非典型纤维黄色瘤的局部复发率为4.6-11.3%，转移几率为1-2%。

多形性皮肤肉瘤的治疗主要为手术完整切除，放疗和/或化疗对于无法切除、局部复发、局部转移的病例可能会有获益。建议常规密切随诊，因为有局部复发和转移的风险。

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参考文献

[1]Saleh JS, Whittington CP, Bresler SC, Patel RM. Pleomorphic Dermal Sarcoma. Surg Pathol Clin. 2024;17(1):153-158.

doi:10.1016/j.path.2023.06.007