1、临床资料

患者女性，30岁。因剖宫产术后4年，发现腹壁肿物8个月就诊。患者腹壁切口瘢痕处扪及质硬肿物，大小约5x3cm，超声检查腹直肌内见低回声团块影，临床遂行腹部肿物穿刺术。病理诊断:（腹部）侵袭性纤维瘤病。免疫组化：Vimentin、β-catenin、SMA阳性，S-100、CK阴性，Ki-67约1%+。

2、讨论

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis,AF)，又称为韧带样瘤、硬纤维瘤等，该病是由Farlances于1832年首次描述，Muller在1838年正式提出并命名的。侵袭性纤维瘤病临床上比较罕见，比较典型特征为产生丰富胶原纤维，形态上表现为良性，不发生恶变及转移等生物学行为，但是该病具有低度恶性浸润性生长，并且具有较强局部侵袭性，没有包膜，且有术后局部多次复发性，因此根据WHO软组织和骨肿瘤的病理学和遗传学分类，将侵袭性纤维瘤病描述为软组织的交界性肿瘤。侵袭性纤维瘤病的发病率占所有恶性肿瘤的0.03%，占软组织肿瘤的3%，是临床上散发且发病率较低的软组织肿瘤，发病率仅仅为0.2-0.4/10万，侵袭性纤维瘤病可以发生于任何年龄段，但好发于青年女性，男女比例为1:3。

目前该病的具体发病原因及机制尚未证明，可能与遗传、创伤史、内分泌异常等因素有关。（1）家族性腺瘤性息肉病(FAP):FAP是目前已知的最为明确的侵袭性纤维瘤病发病的原因，FAP患者中该病的发病率相对正常人高850倍。研究发现发生于腹部的侵袭性纤维瘤病不管是腹部外型还是腹内型均与FAP有密切的相关性，发病机制可能是β-连环蛋白(CTNNB1)或者腺瘤性息肉病(APC)基因突变等有关。在FAP中该病发生率高达3.5%-32%，侵袭性纤维瘤病患者中合并FAP的大约占5%-30%。（2）创伤史:侵袭性纤维瘤病患者中 30%的病人有创伤史，FAP患者术后发病其实就是一种典型的例子。研究发现21.7%的肿瘤来自于切口瘢痕，68%-86%的腹部或腹腔内的侵袭性纤维瘤病出现在腹部手术后的5年以内。同时也有学者认为，可能是手术后破坏了肌肉纤维，局部出血、血肿为肿瘤的的发生、发展提供了有利条件。（3）女性:几乎是所有研究都发现，男性患者发病率低于女性患者，尤其对于生育期女性，不仅发病率高，并且肿瘤的生长速度明显高于男性和绝经后妇女。部分妇女绝经后发病率低，绝经后侵袭性纤维瘤病会自然萎缩，也恰恰说明了这一点。同时有研究发现外源性女性激素可以诱导实验动物发生纤维瘤。妊娠也是发生侵袭性纤维瘤病的重要危险因素，怀孕过程腹壁所承受的压力损害以及雌激素水平升高可能与肿瘤的发生、发展密切相关。（4）激活Wnt信号通路可能是在分子水平揭示了该病的发病机制，这可能给侵袭性纤维瘤病的治疗带来一线生机与希望。侵袭性纤维瘤病特征性出现 Wnt信号通路中的腺瘤样结肠息肉基因(APC)突变失活，或者相关编码基因突变，从而导致β-catenin异常高表达。细胞质内高水平表达的β-catenin蛋白在伤口愈合及 侵袭性纤维瘤病的发生中起到重要作用。无论是否合并APC基因突变，侵袭性纤维瘤病患者均表现为β-catenin表达水平升高，这也许是侵袭性纤维瘤病的一个重要的发病原因。

侵袭性纤维瘤病可发生于全身各处，但常见于躯干和四肢。根据肿瘤发生的具体部位，可分为腹壁纤维瘤病、腹壁外纤维瘤病、腹腔内和肠系膜纤维瘤病三大类。临床表现：（1）腹壁型:腹壁侵袭性纤维瘤病，常见于妊娠期女性、产后女性或者腹部手术病史者，肿块多位于腹直肌和腹部切口瘢痕。一般无明显疼痛，肿瘤压迫相邻的神经，或肌肉受压后可能会出现疼痛或感觉改变。（2）腹部外型: 典型的腹部外型侵袭性纤维瘤病表现为界限不清的质韧肿物，常常无意中发现而就诊，因肿瘤部位无明显重要器官，无明显症状，或者表现为微痛或无痛，有些病变可为多灶型，少数病变可以引起关节活动受限，侵及神经时可以引起疼痛或麻木等临床症状。（3）腹内型临床表现: 腹腔内侵袭性纤维瘤病引起的症状主要与肿瘤大小以及是否压迫重要器官、组织等相关，可能长期无明显症状，也可能肿瘤生长较快，压迫重要组织引起比较明显的腹痛、腹胀等症状。压迫肠道可以引起肠梗阻，长时间可以引起肠瘘；压迫输尿管可以引起输尿管梗阻、肾积水、肾功能衰竭等状况；压迫重要神经可以神经受损、功能障碍等。当肿瘤位于肠系膜处，有时会表现为胃肠道出血或继发肠穿孔引起的急腹症。因为侵袭性纤维瘤病绝大多数生长速度缓慢，可长期无明显症状，大多数是因为无意中发现，虽然术前B超、CT及MRI可以明确定位，但是都无法明确诊断，最终确诊仍需要病理诊断。

组织学形态：肿瘤周界不清，常浸润至邻近的软组织，如横纹肌组织、脂肪组织或消化道壁平滑肌组织。由增生的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞以及多少不等的胶原纤维组成。纤维母细胞和肌纤维母细胞除呈纤细的校形外，部分区域可呈星状，也可呈小多边形或圆形，胞质呈透亮状。纤维母细胞核染色质稀疏或呈空泡状，可见1-2个小核仁，核分裂象罕见或不见，细胞多呈平行的条束状排列，也可呈波浪状排列，可被误诊为神经纤维瘤，部分区域也可呈交织状或席纹状。病灶周围常见梭形纤维母细胞束向肌肉内穿插、浸润，引起后者的萎缩, 并形成多核肌巨细胞。少数病例内间质可出现黏液样变性，与纤维性区域相交替，类似低度恶性纤维黏液样肉瘤。胶原纤维成分明显时，可呈瘢痕疙瘩样。肿瘤细胞Vimentin阳性，β-catenin常核染色阳性，不同程度表达SMA和desmin，多为灶性阳性，不表达CD34和S-100蛋白。β-catenin阴性者宜加做CTNNB1突变检测。鉴别诊断包括结节性筋膜炎、神经纤维瘤、胃肠道间质瘤、特发性腹膜后纤维化、低度恶性纤维黏液样肉瘤、瘢痕组织等。

目前对于侵袭性纤维瘤病的治疗方式选择上，外科手术切除仍然是其最佳的治疗方法。因为该病具有局部浸润性生长的特点，必须进行广泛切除。手术治疗原则是在保证患者局部功能完善情况下，行根治性切除或扩大切除，一般认为切缘至少距离肿瘤2cm。而对于不能够完全切除或者是切缘阳性的患者，往往意味着有较高的复发率，术后进行放疗可以降低局部复发的危险，研究认为术后进行放疗对于该病疗效显著，总体局部控制率达到79%。而对于切缘阴性的患者是否有效，有待于进一步研究证明。其他治疗方法如：内分泌治疗、靶向治疗、化学治疗、抗炎治疗冷冻消融治疗、肢体隔离热灌注等，大多局限于案例报道，是否真正有效果，还有待进行研究。部分专家认为定期观察或随访渐渐的成为一种新型治疗选择，尤其对于一些肿瘤直径较小，并且无明显症状患者。因为侵袭性纤维瘤病不少肿瘤长期处于稳定状态，甚至肿瘤可以在未施加治疗措施情况下自行消退。同时有研究发现2/3的非手术治疗的腹外侵袭性纤维瘤病最后停止生长，完整切除患者与非手术患者3年无进展生存率分别为65%和68%。但是有些专家也指出，观察法对于一些肿瘤生长缓慢部位尚可，但是如果肿瘤位于重要部位，迅速生长累及重要器官，可能延误手术时机，降低患者生存质量。

图1.肿瘤细胞组织学形态良好，穿刺活检标本易被误诊为良性纤维性病变

图2.部分区域示波浪状，易被误诊为神经纤维瘤

图3.部分区域可见明显的胶原纤维成分

图4.β-catenin（+）

图5.SMA（灶+）

图6.Viemntin(+)