一、临床资料

患者男性，56岁。既往体健，无粉尘接触史。4天前患者无明显诱因出现发热、咳嗽咳痰，最高体温39.0℃，服用退热药后可降至正常，无咯血、盗汗、呼吸困难，无胸闷、气促，无意识障碍。入院后查血常规、大小便常规、结核分枝杆菌及隐球菌抗原、肺炎五联检、血脂、HIV抗原、乙肝+丙肝抗原、马尔尼菲抗原检测未见异常。胸部CT：双侧胸廓欠对称，纵隔无明显偏移。双肺支气管血管束增多增粗，双肺散在多发结节、絮状及磨玻璃密度影，边缘模糊，增强后轻度及中度强化，病灶内可见增粗血管影，各叶支气管壁增厚，纵隔内未见增多淋巴结，双侧未见胸腔积液及胸膜增厚，考虑双肺散在感染性病变可能性大。遂给予经验性抗感染治疗，1周后复查胸部CT：双侧胸廓欠对称，纵隔无明显偏移。双肺支气管血管束增多增粗，双肺散在多发结节、絮状及磨玻璃密度影，边缘模糊，可见反晕征。各叶支气管壁增厚，纵隔内未见增多淋巴结，双侧未见胸腔积液及胸膜增厚，与一周前CT片比较，双肺病变增多，部分范围扩大。考虑病灶性质不明确，与患者沟通后，行CT引导下肺组织穿刺活检。病理诊断：（肺组织穿刺活检）机化性肺炎。遂用糖皮质激素进行治疗，静脉序贯口服用药，治疗疗程6个月，随访患者状况良好，病灶已吸收。

二、讨论

机化性肺炎(OP)作为肺组织损伤修复的一种特殊形式，病理学定义为远端气道（肺泡、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管）内有息肉状肉芽结缔组织填充闭塞的非特异性炎症。根据有无明确致病原或其他临床伴随疾病，OP分为隐源性机化性肺炎(COP)和继发性机化性肺炎(SOP)，COP是一种病因不明的OP,2002年特发性间质性肺炎专家共识将其归类为特发性间质性肺炎,需综合分析临床-影像-病理,并排除其他可能引起OP的疾病后,方可诊断。COP致病机制目前尚未研究清楚，有研究表明:一种未知的具有破坏性因素导致肺泡上皮细胞损伤，引起血浆蛋白质渗透至肺泡腔，凝血和纤溶过程失衡，炎症细胞的聚集，纤维蛋白沉积，肺泡内纤维蛋白带形成伴随着单核炎症细胞浸润，大多数成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织及网状结构。同时，肺泡细胞增殖，逐渐重新上皮化，修复基底膜。血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子在COP形成过程中起重要作用，与此同时，基质金属蛋白酶也被上调。不同于COP，SOP属于病因明确的OP，常见的致病因素有感染(细菌、病毒、支原体等)、结缔组织疾病、炎性肠病、恶性肿瘤、药物(胺碘酮、博来霉素等)、放疗、器官移植等多种疾病。

0P年均发病率为1.97/10万，其中COP为1.10/10万，SOP为0.87/10万。0P以急性或亚急性起病为主，发病无明显季节性，中老年人群为主要患病群体，儿童少见，男女发病率无差异，与吸烟无明显相关性。临床表现无特异性，常表现为发热、乏力、咳嗽、咽痛、渐近性呼吸困难等，肺部听诊闻及少许干、湿啰音，部分患者体格检查可无异常。当伴严重的关节痛或肌痛时，应考虑并发结缔组织病。目前常用的实验室检测指标对本病诊断缺乏特异性，白细胞计数大多正常或轻度升高，降钙素原常阴性，血气分析依患者病情轻重可正常或出现低氧血症，少数危重患者表现为呼吸衰竭。既往资料报道中，C反应蛋白、红细胞沉降率目前被认为是阳性率最高的检验指标，阳性率达70%-80%。支气管肺泡灌洗液细胞学分类可在一定程度上提示机化性肺炎的存在,一般认为肺泡灌洗液淋巴细胞比例超过25%应注意机化性肺炎可能,且肺泡灌洗液CD4/CD8通常小于1。截止目前，未见关于肺癌标志物检测在该病中的报道，但临床工作中不乏有患者出现肿瘤标志物出现阳性改变，却无更多支持诊断依据的情况，需注意避免误诊为肿瘤性疾病。

0P的影像检查以CT为主，COP和SOP的CT表现相似，形态表现没有特异性，典型CT表现为: (1)多发斑片状实变影，单发或多发，伴有支气管充气征，多沿外周胸膜下、双下肺分布，或沿肺叶分段、支气管血管束分布，灶周磨玻璃密度影。(2)实性结节/肿块型:单发结节/肿块型病灶肺叶分布无明显倾向，但常分布于胸膜下，可伴胸膜尾征、平直征、晕征。(3)多发结节/肿块型:病灶大小不一，不仅具有单发病灶的特点，灶周可见散在卫星灶影。部分病灶伴有毛刺征、空洞、胸膜牵连或凹陷，CT强化值范围与肺癌有所重叠，故易误诊为肺癌。(4)网格状阴影、反晕征、胸腔积液较少见。

肺组织病理学检查是诊断OP的金标准，除患者拒绝活检、临床存在禁忌症等特殊情况外，所有怀疑OP可能的患者都应争取早期获得病理诊断。OP的典型病变以小气道为中心呈斑片状分布，在细支气管、肺泡腔和肺泡管内可见富含胶原蛋白的疏松结缔组织将增生的成纤维细胞与肌成纤维细胞混合包裹，构成芽生状的肉芽组织，形成特征性的Masson小体，病灶间的肺组织结构接近正常。Matsubara在1988年提出0P是肺炎性假瘤的一种分类。他认为0P是炎性假瘤向浆细胞肉芽肿或纤维组织细胞瘤转变的起始病变，将肺机化后形成的肿瘤样变称为炎性假瘤。虽然这种说法很快被其他学者推翻，但此类说法的出现提示二者的病理表现有相似之处。0P与炎性假瘤的镜下表现中均可见纤维母细胞、肌纤维母细胞和慢性炎症细胞如淋巴细胞、浆细胞等。OP的病理过程可分类为4个阶段:损伤期、增殖期、成熟期和吸收期。损伤期: 肺泡上皮损伤致肺泡基底膜形成间隙，血浆蛋白和迁延的炎症细胞进入并充满肺泡腔，同时伴有凝血和纤维蛋白溶解级联的失衡。增殖期:成纤维细胞和肌成纤维细胞沉积并与结缔组织混合，形成纤维炎性芽。成熟期:纤维炎性芽中的炎性细胞和纤维蛋白沉积物逐渐消失，由同心圆排列的肌成纤维细胞取而代之，边界被肺泡壁清晰地勾勒出来，此阶段的肺泡内纤维芽为OP的典型征象Masson小体。吸收期:炎症消退，结缔组织消失，病灶完全吸收。鉴别诊断：（1）普通型间质性肺炎：病理特征为肺间质内斑片状纤维增生、蜂窝肺及纤维母细胞灶，其纤维化进程不可逆，这与OP有显著差异。（2）非特异性间质性肺炎：镜下表现为肺泡间隔内淋巴细胞和浆细胞的混合浸润，病变分布均匀并处于同一时相，不出现Masson小体或纤维母细胞灶。（3）急性间质性肺炎：病理形态为弥漫性肺泡损伤，肺泡间隔显著增宽，其内可见纤维化的肺泡腔隙，少数肺泡腔内有少量透明膜。

OP的治疗目前尚无统一的规范。COP的治疗以糖皮质激素为主，SOP的治疗需要兼顾病因治疗和激素应用。建议初始泼尼松剂量一般为0.75-1mg·kg -1·d-1，持续2-4周，根据病情可6-12个月后逐步减量至停药。有研究显示克拉霉素可用于治疗肺功能参数在正常范围内的COP患者，与泼尼松相比，这种治疗时间更短，耐受性更好，伴随的不良事件和复发更少，但疗效相对不确切。有文献指出即使COP患者对糖皮质激素单药治疗无反应，也不推荐联合免疫抑制剂治疗。而对于术后患者以及少数无症状、无功能影响的多灶 COP，可以进行随访监测。总体而言，本病预后较其他类型间质性肺疾病好，5年生存率高达98.3%，虽然预后良好，但高复发率是本病治疗的一大难点，资料提示停药过早或药物减量至10mg时易复发，但再次使用激素有效，因此强调本病应当坚持长疗程治疗，药物不宜过早减量，更不能随便停用。

图1.隐源性机化性肺炎，肺泡结构清晰，肺泡间隔轻度增宽，肺泡腔内见机化结节，边界清楚，周围见慢性炎细胞浸润

图2.机化结节由成纤维细胞和疏松、浅蓝色的间质组成