免疫组化在肾上皮性肿瘤诊断中的应用（三）

慧海拾穗华夏病理 2023-11-29 4701 评论

[导读] 译者：慧海拾穗

往期回顾：

【透明细胞形态的肾肿瘤】

（2）透明细胞乳头状肾细胞癌

透明细胞乳头状肾细胞癌是一种非侵袭性肿瘤，迄今为止几乎没有转移病例报道。然而，其组织形态学可能与透明细胞肾细胞癌有重叠，从而引起诊断上的困难。顾名思义，由低核级透明细胞排列的管状和乳头状结构形成了这种肿瘤，通常呈囊性结构。细胞核倾向于基底上定位（Nuclei tend to have suprabasal localization），类似于钢琴的黑白键。这些特征有助于手术切除标本中透明细胞肾细胞癌的诊断；然而，常见的囊性、偶尔小腺泡状或实性生长方式可能会对其在活检中的诊断提出质疑（图5A）。免疫组化有助于将这些肿瘤与透明细胞肾细胞癌区分开来。与透明细胞肾细胞癌的弥漫性和强CA9表达相反，透明细胞乳头状肾细胞癌有时显示出管腔标记的缺失，呈所谓的“杯状”着色模式（图5B）。更重要的是，弥漫性CK7（图5C）的表达与绝大多数透明细胞肾细胞癌形成对比。CD10（图5D）和AMACR在透明细胞乳头状肾细胞癌中通常为阴性，分别与透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌相反。肿瘤也经常表达角蛋白34βE12和GATA3，表明其表型更多地是远端肾单位而不是近端肾单位。

（3）伴纤维肌瘤间质的肾细胞癌

最近，发现一种肾肿瘤具有更大体积的透明细胞质，形成由明显的平滑肌样基质分隔的分支小管，具有明显的免疫组化和分子特征（图5E）。伴纤维肌瘤间质的肾细胞癌（renal cell carcinoma with fibromatous stroma，RCCFS）被认为是这些肿瘤【以前为平滑肌瘤或平滑肌间质，以及其他名称（formerly leiomyomatous or smooth muscle stroma, among other names）】的总称。TSC1、TSC2和MTOR突变现已经在这些肿瘤中被识别，无论是在散发性病例，还是在结节性硬化综合征背景中，正如预期的那样，这种组织学似乎得到了丰富。这些肿瘤显示出可变的CA9（图5F）、弥漫性角蛋白7（图5G）和频繁的CD10（图5H）表达，极少出现AMACR表达。伴纤维肌瘤间质的肾细胞癌通常被认为是一惰性肿瘤，然而，也有罕见的结节性硬化症患者淋巴结受累报道。最近还认识到，一些透明细胞样肿瘤具有ELOC（以前称为TCEB1）的突变。与透明细胞肾细胞癌相比，这些细胞的CK7标记也有所增加，尽管这种实体病变的临床意义目前仍存在争议，而且很难前瞻性地识别它们。

免疫组化在肾上皮性肿瘤诊断中的应用（三）

图5：透明细胞乳头状肾细胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）和伴纤维肌瘤间质的肾细胞癌（renal cell carcinoma with fibromatous stroma，RCCFS）的形态学和免疫表型比较。

（4）MITF家族易位肾细胞癌

染色体易位是癌症最常见的遗传改变之一，在肾细胞癌中是不常见的。最常见的已知肾脏实体定义易位事件涉及小眼转录因子（MITF）家族基因TFE3、TFEB，及少见的MITF本身。其中研究最多的是TFE3基因重排的肾细胞癌（TFE3-RCC），也是最常见的易位相关肾细胞癌，占儿童肾细胞癌的40%和成人肾细胞癌的4.2%。上皮样透明或嗜酸性肿瘤细胞形成真性乳头（图6A）、一种以上的生长模式和偶尔的砂砾体钙化被认为是提示性的形态学特征，偶尔有低级别的嗜酸性肿瘤（高达四分之一的病例）（图6B）或高级别的癌症特征出现在罕见的病例中。最初的免疫组化评估和其他几个相对较大病例报道表明角蛋白很少或阴性表达（图6C），CK7（图6D）和CA9通常为阴性以及AMACR阳性表达。然而，角蛋白阴性并不是绝对的。黑色素细胞标记物和组织蛋白酶K在TFE3-RCC中可变表达，其似乎随着TFE3基因的融合伴侣而变化，特别是在具有PRCC融合的那些中发生。在荧光原位杂交（FISH）检测TFE3重排中具有最高阳性预测值的最特异性免疫组化标记物是TFE3（图6E），尽管由于技术困难，TFE3免疫组化的性能并不一致。也有TFE3在高级别肾细胞癌中表达的报道，因此FISH通常被认为比免疫组化更具有特异性。具血管周上皮样分化的肿瘤（PEComa）和部分TMP3-ALK重排肾细胞癌中也可以表达TFE3，前者具有实际的TFE3基因重排。目前诊断TFE3 RCC的标准主要是FISH（图6F），尽管由于染色体内隐性易位可能会出现一些假阴性。MITF家族易位相关肾细胞癌中较不常见的重排基因是TFEB（TFEB-RCC）。该肿瘤最初描述的经典形态包括双相细胞排列，具有类似于TFE3-RCC中所见的大上皮样细胞，围绕着具有相对较高核质比的小得多的嗜酸性细胞簇（图6G）。较小的嗜酸性细胞也包裹在基底膜样物质的球状物周围。这种特征性形态与MALAT1-TFEB易位有关，尽管在不同易位伙伴的情况下可以看到其他组织学特征。包括HMB45和黑色素-A在内的黑色素细胞标记物在TFEB-RCC中通常呈阳性，组织蛋白酶-K在几乎所有TFEB-RCC中也呈阳性。TFEB在TFEB-RCC中过度表达，尽管它也在TFEB扩增的肾细胞癌中表达，这是在形态学上（图6H和6I）和临床上不同的肾细胞癌（这将在具有高级特征的肾肿瘤中提及）。

免疫组化在肾上皮性肿瘤诊断中的应用（三）