简介

脉管内淋巴组织增生，包括了诸多良性及恶性病种。这种情况下最常见的恶性肿瘤是脉管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B-cell lymphoma，IV-LBCL），其特点为小至中等的血管中有大B细胞。该肿瘤已被纳入世界卫生组织肿瘤分类中。相比IV-LBCL来说，这类病变还包括其他极为罕见的病灶，如血管内大T细胞淋巴瘤、血管内NK细胞淋巴瘤、血管内间变性大细胞淋巴瘤。

脉管内淋巴组织增生的良性病变中，曾有血管内淋巴细胞增多症（intravascular lymphocytisis）的报道，即一例阑尾切除标本中可见局部扩张的血管内有小的反应性淋巴细胞。其实血管内淋巴细胞增多症常见，文献称因阑尾炎而切除的阑尾标本中61%存在这一表现，右半结肠切除的阑尾中15%存在这一现象。形态学上，血管内淋巴细胞增多症可类似慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤，但免疫表型可区分出这些病种：血管内淋巴细胞增多症时候，为免疫表型正常的T细胞和B细胞混杂的小淋巴细胞，而慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤中的小淋巴细胞为CD5阳性的单型性B细胞。也有血管内反应性大T细胞聚集的罕见病例报道，主要见于伴创伤、溃疡、炎症的皮肤中。

相比血管内淋巴细胞增多症来说，由大的反应性B细胞和免疫母细胞组成的血管内病变极少，文献中对此也关注不足。这种情况可称为反应性淋巴血管内免疫母细胞增生（reactive intralymphovascular immunoblastic proliferations，ILVIPs），形态学上可累及侵袭性的淋巴瘤。当然，这种病变和血管内淋巴瘤的鉴别非常中啊哟，因为前者是良性表现，而后者是恶性的、需要化疗。

美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心血液病理专家Fang等曾在《Am J Surg Pathol》杂志发表文章，报道了8例ILVIPs的临床病理学特征，并讨论了相关的鉴别诊断、以及与血管内淋巴瘤的鉴别诊断标准。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

该组8个病例中，男性6例、女性2例，患者年龄40-67岁不等，中位数61岁。更多临床相关信息请参阅原位。需要注意的是，所有病例均为其他原因手术切除的胃肠道，但临床无一怀疑淋巴瘤，也无淋巴结肿大、肝脾肿大、其他提示淋巴瘤的体检或影像学证据。总之，该组病例中的ILVIPs均为其他无关原因切除或活检标本中偶见。

该组病例位于小肠和/或结肠者5例，位于阑尾者3例。6例具有术前影像学结果，其中4例的腹部CT分别表现为乙状结肠憩室、小肠梗阻、全结肠炎、盲肠扭转伴腹股沟疝；所有病例影像学均未见淋巴结肿大证据。

组织学上，所有病例均可见扩张的淋巴血管腔，且其内充满中等至较大的淋巴细胞，细胞核轮廓圆形至稍不规则，染色质空泡状，胞质数量不等。很多细胞为免疫母细胞，即有显著的单个、居中核仁。此外还混有散在的小淋巴细胞即散在浆细胞。核分裂和凋亡小体多见。无一存在显著坏死。

累及阑尾、小肠、结肠的手术或活检标本中，簇状免疫母细胞一般位于黏膜下、肌壁间、浆膜、阑尾/小肠/结肠周围的淋巴血管腔内。个别情况下，血管外相邻的组织中可见体积大的免疫母细胞。除了这些免疫母细胞的增生外，还有6例具有潜在病变的对应组织学表现，具体如累及胃肠道的感染、炎症，其中1例符合此前活检部位的组织学改变。

该组病例的免疫组化详见表1。其中较有意义的结果是：病变中的免疫母细胞免疫球蛋白轻链为多克隆，有1例的部分大细胞中伴有T免疫母细胞成分。做了Ki-67检测的7个病例结果均较高，为70-100%，中位数80%。此外，做了免疫组化D2-40的6个病例证实免疫母细胞都位于淋巴管内。做了PCR检测的2个病例证实单克隆TRG和IgH重排均为阴性。

表1.该组病例中的免疫母细胞免疫组化结果

备注：P代表阳性，N代表阴性，*代表弱阳性，subset代表部分，polytypic代表多克隆。

有4个病例在明确诊断ILVIP之前被诊断为肿瘤性病变，第一例最初被诊断为血管内大B细胞淋巴瘤、后又被诊断为NK/T细胞淋巴瘤伴显著血管内受累；第二例最初诊断为血管内淋巴瘤伴特殊免疫表型；第七和第八例最初描述为非典型淋巴细胞增生，分别考虑血管内大B细胞淋巴瘤和B细胞肿瘤。

图例赏析

图1.ILVIP组织学所见。（A）本例可见大而非典型细胞显著增生、伴结肠黏膜下的淋巴血管广泛受累；（B）本例脉管捏主要为大的淋巴细胞、混有散在的小淋巴细胞，可见核分裂和凋亡小体；受累血管之外相邻的组织内，可偶见大细胞成分（C）或见显著大细胞成分（D）。

图2.一例代表性的ILVIP病例。（A）大淋巴细胞的细胞核圆形至稍不规则，染色质空泡状，有显著核仁，为免疫母细胞。免疫组化证实这些细胞位于D2-40阳性的管腔内（B）；免疫母细胞表达PAX5（C，弱阳性）、CD79a（D）、CD30（E）、CD38（F）、MUM1/IRF4（G）；不表达CD20（H）、CD138（I）、BCL-2（J）、BCL-6（K）。本例中免疫母细胞的Ki-67增殖指数接近100%（L）。此外，本例中证实免疫母细胞的κ和λ表达为多克隆（图F中上方插图为κ，下方插图为λ）；原位杂交也证实了这一点。

鉴别诊断

ILVIP的鉴别诊断，主要应注意血管内大B细胞淋巴瘤，详见表2。

表2. ILVIP和血管内大B细胞淋巴瘤的鉴别点

图3.IV-LBCL示例。（A）肿瘤性淋巴细胞位于扩张的血管腔内，有大而不规则的细胞核，核仁明显，胞质丰富，常见核分裂。免疫组化CD31显示血管的内皮细胞（C）；肿瘤细胞表达CD20（C）、BCL-2（D），不表达CD30（E）；Ki-67增增殖指数在淋巴瘤细胞几乎为100%（F）。

IV-TNKL和IV-ALCL罕见，但也需注意鉴别ILVIP。文献研究表明，IV-TNKL和IV-ALCL主要发生于皮肤，且免疫表型、有无EB病毒感染、T细胞受体基因重排等特点都不同于ILVIP。

如最初所述，ILVIP还需鉴别血管内淋巴细胞增多症。这种情况下，血管内的细胞为小的反应性淋巴细胞，与ILVIP中的大细胞不同；由于此时为T细胞和B细胞的混杂，因此免疫组化CD3和CD20可很容易的识别出来。

图4.血管内淋巴细胞增多症。（A）形态学上，血管内充满小淋巴细胞；（B）这些淋巴细胞的细胞核为圆形或卵圆形，染色质凝集，核仁不明显，胞质稀少；免疫组化证实这些细胞为T细胞（且主要是T细胞，图C，免疫组化CD3，）和B细胞的混杂。

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参考文献

Fang H, Wang W, Zhang L, et al. Reactive Intralymphovascular Immunoblastic Proliferations Mimicking Aggressive Lymphomas. Am J Surg Pathol. 2022;46(3):326-335.

doi:10.1097/PAS.0000000000001785