[导读] 编译整理：魏建国，王强
子宫内膜癌标本取材建议-Lynch综合征的情况
1.如果大体无病变，则所有子宫内膜都取材，包括内膜和肌层交界处、伴颈管上部的子宫下段；
2.对所有大体可见的病变都要取材；
3.对附件完全取材。
上述取材要求的意义：
确定镜下可见的非典型增生/子宫内膜上皮内癌、癌，确定附件的镜下受累。
子宫内膜癌标本取材建议-淋巴结
1.大体阳性的淋巴结代表性取材；
2.大体未受累的淋巴结完全取材；
3.前哨淋巴结垂直于长轴、2-3mm间隔取材；
4.淋巴结的超分期（ultrastaging）方案：
A.纪念斯隆凯特琳癌症中心方案：对有肌层侵犯和/或淋巴血管间隙浸润的癌进行超分期；如果最初HE切片中有癌，无需进行；如果最初的HE切片中无癌，则间隔50μm层面进行两次加切片，每个层面两张切片，一张HE染色，一张免疫组化检查CK-pan；
B.MD安德森癌症中心方案：如果最初的HE切片中有癌，无需进行；如果最初的HE切片中无癌，间隔250μm层面连续切片3张，1张HE染色，2张不染色；如果加切片的HE切片中仍无癌，则用未切片中的1张进行免疫组化检测CK-pan。
上述取材要求的意义：
检出孤立性肿瘤细胞（isolated tumor cells，≤0.2mm或
子宫内膜癌手术切除标本中病理报告需包括的内容及意义
子宫内膜样腺癌的分级
按照国际妇科病理学会的调查，97%的参与者表示采用FIGO分级，17%的会对形态学有异质性的肿瘤采用混合FIGO分级。子宫内膜样腺癌FIGO分级方案的基础是腺样分化的程度：1级者，实性非腺性、非鳞状生长占比不到5%；2级者这一比例为6-50%；3级者这一比例超过50%。
鉴于FIGO分级1级和2级的子宫内膜样腺癌在临床治疗方面相似，因此有人提出了二级分级方案，即FIGO分级中的1、2级合并为低级别，3级者为高级别。尽管有研究提出相比FIGO的2级肿瘤来说，1级时的淋巴结受累几率更低（11.6% VS. 6.6%），但根据肌层受侵犯深度调整后，并未发现统计学意义。因此对于子宫全切或计划进行手术分期的情况下，二级的分级方案是合适的。不过，对于考虑保留生育能力的患者来说，还是要区分FIGO分级的1级和2级，因为1级者常用激素治疗。
图4.子宫内膜样腺癌FIGO分级实例。（A）FIGO分级1级，肿瘤呈腺样甚至，无实性结构；（B）FIGO分级2级，实性、非鳞状生长区域占比6-50%；（C）FIGO分级3级，呈微腺泡状生长，应解读为实性生长；（D）FIGO分级3级，以实性生长为主。
部分肿瘤的分级可能很困难，具体如：（1 ）融合性微腺泡状生长、小的微腺泡状生长并有不明确腺腔者，有些病理医师将其视为腺样生长，但也有人提出是实性生长；（2）实性生长区域可能会类似不成熟鳞状上皮，或者非角化型鳞状上皮区域可与梭形细胞改变混杂在一起。这种情况下首先评估腺样成分的细胞核级别、然后对实性成分的细胞核级别进行评估，可能会有帮助。实性区域类似低分化非角化型鳞状细胞癌者可归为FIGO分级3级。（3）大部分细胞（>50%）具有显著细胞学非典型的情况下，有人提出分级需要上调一个等级，但这种情况实际工作中很少遇到。另外有时很难确定细胞学非典型是否充分。这种情况下建议广泛取材并加做免疫组化，确定非典型的程度并排除浆液性癌。
肌层侵犯的评估
肌层侵犯的深度是子宫内膜癌患者淋巴结受累几率和总生存率的独立预后因子。病理报告中肌层侵犯的有无是分期所必需。如果有肌层侵犯，还需报告浸润灶占肌层的百分比、和/或测量侵犯的深度及肌层的总厚度。
肌层侵犯深度的测量，如果可能的话应从内膜和肌层交界处量起；具体也包括了肿瘤侵及息肉者、肿瘤侵及子宫下段者、外生性肿瘤。侵入息肉间质的肿瘤不要视为浸润，无肌层侵犯的时候也不用于分期。子宫内膜癌侵及平滑肌瘤的情况下，平滑肌瘤也要纳入肌层厚度的测量。宫角处的切片不要用于确定肌层侵犯，除非肿瘤仅限于这一区域、或宫角处的肿瘤累及了子宫浆膜层。
图5.子宫内膜癌肌层侵犯的模式。（A）单纯腺体型：肌层内杂乱分布的肿瘤性腺体；（B）腺肌病样侵犯：肿瘤性腺体类似腺肌病，或肿瘤累及腺肌病。无子宫内膜间质、周边无良性腺体、边界不规则或浸润性，都是有助于确定这些是“真正”肌层侵犯的特征；（C）内膜和肌层交界处不明显或不规则：这种情况下，子宫内膜和肌层交界处已完全被癌所取代，准确测量肌层侵犯非常困难；（D）推挤性/宽大前缘的浸润：弓形动脉与肿瘤的浸润性前缘紧邻，提示深肌层（>50%）浸润；（E）微囊性、拉长、碎片状浸润：表现为微囊性或裂隙状腔隙，衬覆非典型、嗜酸性瘤细胞，周围有促结缔组织增生至炎症表现的间质；（F）恶性腺瘤样浸润：宽大裂隙、不规则腺体，杂乱浸润至肌层，无细胞学非典型和间质促纤维组织增生。
颈管间质受累的评估
图6.颈管受累的模式。（A、B）子宫内膜癌累及颈管黏膜，取代了颈管腺体而无颈管间质受累。相邻的黏液性颈管腺体，更支持是颈管成分受累、而不是子宫下段受累。（C）子宫内膜癌累及颈管腺体和间质，肿瘤性腺体在良性颈管腺之间呈浸润性生长；间质的纤维组织增生反应、炎症反应，都支持颈管间质受侵犯。
淋巴血管间隙浸润的评估
淋巴血管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）是指超出肿瘤浸润前缘的肌层内、衬覆内皮细胞的间隙中存在轮廓光滑、有黏附性的肿瘤细胞簇，这些细胞簇局限于脉管间隙的轮廓中。
图7.真正的淋巴血管间隙浸润和人工假象。（A）子宫内膜样癌的局灶淋巴血管间隙浸润：图中为肿瘤细胞形成有黏附性的簇状，位于衬覆内皮的间隙中，整个区域位于子宫肌层、超出肿瘤的浸润性前缘；（B）子宫内膜样癌中的广泛（>4灶）淋巴血管间隙浸润；（C、D）类型淋巴血管浸润的人工假象：易位的瘤变或破碎的肿瘤碎片与炎症和/或间质混杂、漂浮在大血管中。
关于子宫浆膜面、附件、宫旁、阴道受累的具体评估及辅助检查的相关介绍，请移步原文。
——全文完——
往期回顾：
子宫内膜癌病理知识-纯干货版（一）
子宫内膜癌病理知识-纯干货版（二）
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