浆细胞骨髓瘤1例

C82325432 华夏病理 2023-09-13 3170 评论

[导读] 作者：游乐园

病史摘要

患者女性，43岁，2023年3月开始出现右下肢压痛、僵硬，无畸形改变，双下肢无水肿，行骨盆CR提示骨质破坏，患者进而行多部位的MR及CT检查，提示：部分胸椎、腰椎、骶椎锥体及附件、双侧髂骨、坐骨、耻骨可见多发性溶骨性破坏，未见相应软组织增厚，腹膜后可见增多细小淋巴结影，考虑多发性骨髓瘤？转移？完善骨髓象分析提示：有核细胞分布不均，浆细胞约占49%，考虑多发性骨髓瘤。遂行骨髓环钻活检进一步明确诊断。

病理检查

巨检：（骨髓）灰黄色骨样组织一条，长1cm，最大径约0.2cm，全送。镜检：骨髓增生明显活跃，正常造血组织明显减少，红系及粒系均少见，偶见巨核细胞，代之以弥漫分布的浆样细胞，细胞中等大小，核浆比升高，胞质丰富，嗜碱性，染色质粗，细胞核偏位或不偏位，核仁明显，未见明显纤维化。免疫组化：CD38、CD138、Mum-1、Lambda、CD79a、CD10、Bcl-2、CD3、CD45阳性，CD20、CD19、CyclinD-1、CD68、CD56、Bcl-6、CD30、、PAX-5、CK、CD30阴性，Ki-67增殖指数约30%。

病理诊断：（骨髓）浆细胞骨髓瘤。

患者术后行VID（来那度胺+硼替佐米+地塞米松）方案治疗，目前病情稳定。

讨论

浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma,PCM）又称为多发性骨髓瘤，是原发于骨髓的多灶性浆细胞肿瘤，其特征是浆细胞异常增殖和分泌蛋白，同时可播散到淋巴结和结外器官或组织，是血液系统第二常见的恶性肿瘤，占血液系统恶性肿瘤的10-15%，占恶性肿瘤的1%，好发于老年人，男性多见，发病年龄在50-60岁，30岁以下患者罕见，儿童几乎从不发生此病。浆细胞骨髓瘤发病机制尚未明确，可能与骨髓瘤患者培养的树突状细胞中的疱疹病毒有密切联系，同时与电离辐射、工业及农业有毒物质、自身疾病存在的慢性感染等有关，此外，遗传也是重要影响因素，40%-50%的患者具有多种伴侣基因的复发性IgH易位，55%的患者缺乏IgH易位，但以超二倍体为特征，小部分患者不属于任何一类。根据细胞遗传学可将PCM分为2组：（1）非特指，（2）伴有复发性遗传异常包括CCND家族易位、MAF家族易位、NSD2易位及超二倍体，检测t（4；14）、t（14；16）和继发性改变包括del（17p）、amp1q和del（1p）可识别高危疾病患者。PCM常见症状包括：因骨质吸收异常导致骨骼疼痛和病理性骨折，高钙血症可导致神经系统异常表现，如神志恍惚、虚弱、淡漠，正常Ig产生的减少导致频发的细菌感染，广泛骨髓受累可致贫血、白细胞和血小板减少，过量的Bence Jones蛋白对肾小管上皮细胞产生毒性作用，可致淀粉样改变，加速肾脏的损伤，继发感染和肾衰竭是致死的主要原因。部分患者诊断时并无特殊临床症状，仅因体检时发现轻度贫血、尿蛋白阳性、球蛋白水平升高等症状。实验室检查，大部分患者都有外周血Ig水平升高/尿中Bence Jones蛋白，但也有少数患者是非分泌性的，故缺乏血清和尿蛋白分泌也不能排除浆细胞骨髓瘤的可能。传统的X光检查对浆细胞骨髓瘤具有较高的检查准确率，但因该疾病出现溶骨性病变的可能性较高，X光检查无法对脊椎及肋骨等部位进行清楚的展示，核医学影像检查是现目前在临床上运用率较高的检查方式，此检查对于软组织、骨髓浸润、器官病变是非常有效的，同时还能区别不同类型的骨髓肿瘤，全面反映患者的骨髓肿瘤数量、对脊柱、脊椎、四肢等部位的侵犯程度，确定疾病分期，为患者治疗提供可靠的影像支持，降低误诊及漏诊。浆细胞骨髓瘤的诊断依赖于实验室检查和影像学，但仍需行骨髓检查确诊。骨髓穿刺细胞学和骨髓穿刺活检是诊断PCM的重要方法，由于肿瘤细胞呈灶性分布，粘滞度高或纤维化，从而影响细胞学涂片中异常细胞数量及占比的评估，但活检则不受这些因素的影响，诊断准确率更高，因此，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》规定骨髓活检为必查项目。

浆细胞骨髓瘤组织学上多表现为弥漫增生和浸润的异质性较强的浆细胞，取代正常组织，主要以浆母细胞和幼稚浆细胞为主，少数为成熟浆细胞，肿瘤细胞体积大、浆量丰富，胞浆蓝紫或灰蓝色，胞核圆形，染色质疏松，有时凝集成块、呈车轮状，可见双核、多核、巨大核、畸形核等。由于肿瘤细胞合成和分泌Ig功能的紊乱，在瘤组织中还可见一些相关的病变，如Ig在细胞质内聚集形成Russell小体，聚集于细胞核内形成Dutcher小体，包涵体组成成分可分为4类：免疫球蛋白、淀粉样蛋白、溶酶体颗粒及其他。肿瘤细胞表达CD38、CD138、Mum-1等浆细胞分化抗原，表达B细胞分化抗原CD79a，但多不表达CD19、CD20，CD56表达于肿瘤性浆细胞而不表达于反应性增生的浆细胞，选择性表达免疫球蛋白重链，以IgG和IgA多见，有轻链限制性表达。随着疾病进展，在脾、肝、肾、肺、淋巴结和其他部位的软组织中可见到浆细胞浸润，可见因免疫球蛋白沉着所至的淀粉样变。鉴别诊断：（1）浆母细胞性淋巴瘤：是一种罕见的侵袭性淋巴瘤，具有免疫母细胞或浆母细胞形态的大细胞肿瘤，最初在口腔中发现，与HIV感染高度相关，后来也发现于其他部位，通常表达CD38、CD138、MUM1，CD45、CD20、PAX5阴性或少数细胞弱阳性，CD79α在大约40%病例阳性，大多数病例κ或λ限制性表达，约1/4病例缺失表达CD56，上皮细胞膜抗原和CD30通常阳性，Ki-67阳性指数高（>90%），bcl-2和bcl-6通常不表达，75%的病例表达EBER，虽然该病具有浆母细胞分化特征，但由于部分表达CD20和PAX5，多数表达EBER且患者多有免疫抑制史及髓外病变，还是应该归类为DLBCL。（2）淋巴浆细胞淋巴瘤：是成熟小B淋巴细胞肿瘤同时伴有不同程度的浆细胞分化，由小淋巴细胞、浆细胞和浆样淋巴细胞组成，常有IgM升高，绝大多数病例（>90%）有MYD88L265P突变，表达CD20、CD19、CD45、PAX5等B细胞标记。此病进展缓慢，常有贫血、肝脾淋巴结肿大，很少有溶骨症状。（3）骨髓的反应性浆细胞增生：一些情况可导致骨髓中的浆细胞数量高于10%，见于病毒感染、对药物的免疫反应、自身免疫性疾病以及获得性免疫缺陷等，血清和尿中无克隆蛋白，增生的浆细胞为多克隆性。（4）意义不明的非IgM单克隆r球蛋白血症（MGUS）:血清存在低浓度单克隆蛋白，尿中无或仅有少量蛋白，骨髓浆细胞散在分布（<10%），无贫血、高钙血症、肾衰竭和多发性溶骨性损害。

目前临床关于浆细胞骨髓瘤的治疗尚未统一，现行的治疗方案包括：经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、椎体开放性手术、氩氦刀消融术、常规化疗（紫杉醇+顺铂、长春新碱+表柔比星+地塞米松、来那度胺+硼替佐米+地塞米松等方案）、放射疗法、造血干细胞移植。孤立性骨骼浆细胞瘤主要通过放疗和手术治疗，浆细胞骨髓瘤一般对放疗较为敏感，但仅限于孤立性病灶，局部射线照射可以明显减轻患者症状，但对骨髓瘤整体预后无益。多发性的浆细胞骨髓瘤多采用常规化疗，患者耐受度高，不良反应轻微，操作简便，不同化疗方案应用后患者的症状均有不同程度的减轻。外周血自体造血干细胞移植的治疗效果强于普通化疗或对症治疗，且可多次移植控制浆细胞骨髓瘤的进展。若患者出现多种不同的临床症状，应对症或紧急处理，如: 输入同型红细胞悬液或注射促红细胞生成素，以纠正贫血;通过血液透析、泼尼松、唑来膦酸等治疗高钙血症症，若有脊髓或神经根挤压时可予大剂量糖皮质激素或局部紧急行椎板切除减压术等进行减症或姑息治疗，故临床治疗时可综合评估患者身体状况、体征与肿瘤类型，选择合适的治疗方案。

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