简介

随着分子病理的进展，黑素细胞肿瘤的遗传学特征已越来越明确，甚至2018年版皮肤肿瘤世界卫生组织分类方案中，前驱病变发生黑色素瘤的途径就是根据遗传学改变、解剖部位、紫外线暴露的程度来区分的。

皮肤黑色素瘤大部分都属于低度日光损伤（cumulative sun damage，CSD）通路。该通路起自普通后天性痣（common acquired nevi），存在BRAF V600E突变；可通过获得后续突变而进展为多种情况的中间期，后者现在称为黑素细胞瘤（melanocytomas）。低度日光损伤通路中黑素细胞瘤的例子有Wnt活化或深部穿通的黑素细胞瘤（此前称为深部穿通性痣）、BAP1失活的黑素细胞瘤（此前常归为非典型Spitz肿瘤）、PRKAR1A失活的黑素细胞瘤（色素性上皮样黑素细胞瘤的一部分）。由此可知，低度日光损伤通路中的黑素细胞瘤有些在形态学方面和Spitz痣有重叠。

Spitz痣形态学为增大、梭形或上皮样的黑素细胞，胞质丰富，细胞核大、空泡状。单个或巢状黑素细胞周围常有裂隙。部分病例中还有表皮增生及表皮内的嗜酸性小球（Kamino小体）。Spitz痣也可有少许散在黑素细胞进入表皮上半部分（即Paget样播散）、真皮内有核分裂、细胞及细胞核有显著多形性，因此可能会考虑到黑色素瘤，且可能很难准确对其做出良恶性分类。一定要注意区分开Spitz通路的肿瘤和低度日光损伤通路中的黑素细胞肿瘤，因为一方面Spitz黑色素瘤相比皮肤其他的黑色素瘤来说，预后要更好一些；另一方面Spitz痣中上述可接受的形态学表现发生于低度日光损伤通路黑素细胞肿瘤情况下，则可能提示肿瘤的恶性转化几率更高。 

BRAF融合是因遗传学重排而导致BRAF基因的3’端与多种融合配体的5’端结合在一起，融合形成的激酶失去了BRAF基因中自主抑制结构域，因此处于组成性活化状态（constitutively active）；此外因融合配体5’端启动子的影响而导致BRAF表达下调。这又会导致下游MAPK通路活化。

BRAF融合最常见于形态学为Spitz通路的肿瘤，但在促纤维增生性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、先天性痣、发生于Spitz通路的黑色素瘤。更重要的是，BRAF融合还是激酶抑制剂治疗的靶点之一。目前关于BRAF激酶融合肿瘤的临床及形态学研究基本都是小规模或个案报道。已有对100例具有BRAF融合的黑素细胞肿瘤研究发现，这种情况下女性多见（69%），且该研究还发现具有BRAF融合的黑色素瘤相比经典的皮肤黑色素瘤来说，发病年龄中位数更低一些（39岁）。形态学方面，大部分报道中BRAF激酶融合的黑素细胞肿瘤均有下述显著特征：上皮样细胞、细胞核具有多形性、呈片状生长、间质有促纤维增生。

其实Spitz通路中也常见其他激酶融合，如受体酪氨酸激酶ALK、ROS1、NTRK1/3、MET、RET、丝氨酸/苏氨酸激酶MAP3K8等，且这些均可激活MAPK通路。Spitz痣中还常见HRAS突变。所有上述致癌性改变、激酶融合、HRAS突变，都是互斥性的存在，且与黑素细胞痣中可见的其他活性突变（如BRAF突变、NRAS突变、蓝痣中的GNAQ或GNA11突变）也是互斥的。非BRAF融合的Spitz肿瘤在组织形态学方面可能与前述BRAF融合者有所不同。

有鉴于此，美国耶鲁大学医学院皮肤病专家Roy等人在《Mod Pathol》杂志发表文章，报告了58例有BRAF激酶融合黑素细胞肿瘤的临床特点、组织病理特征及分子特点。

研究结果

该组58个病例中，临床诊断为色素痣的有12例（21%），未明确诊断但倾向于良性者22例（38%），未明确诊断但倾向于黑色素瘤者12例（21%），诊断为黑色素瘤者12例（21%）。

组织学上，作者发现BRAF激酶融合的黑素细胞肿瘤主要有三种形态学表现：第一种为体积大的上皮样黑素细胞、排列呈单细胞或霰弹样，背景为显著促纤维组织增生间质，因此作者将其称为“霰弹样纤维化”（buckshot fibrosis）；第二种表现为息肉状生长，背景也有促纤维组织增生，黑素细胞单个或条索状、呈轮辐状排列，作者将其称为“轮辐状纤维化内的条索”（cord in whorled fibrosis）；第三种为梭形黑素细胞呈束状生长，作者称之为“束状梭形细胞”（spindle-cell fascicles）。

此外，该组病例中大部分（n=50，86%）都有Spitz痣的细胞形态特征；大部分病例（n=54，93%）具有间质的促纤维组织增生。

本研究还发现，仅组织形态学不足以区分BRAF融合黑素细胞肿瘤的良性和恶性，因为与诊断为恶性关系更为密切的组织病理学特征有：真皮内核分裂（p=0.046）、黑素细胞的迁移现象（p=0.013；transepidemal elimination，即黑色素细胞跨过表皮基底膜进入真皮乳头层的现象）。

图例赏析

图1.伴BRAF融合黑素细胞肿瘤中的三种组织形态模式示意图。霰弹样纤维化，是指真皮内存在扇形的表现，具体为促纤维组织增生性间质内体积大的单个上皮样黑素细胞；轮辐状纤维化内的条索，则是促纤维组织增生性间质内存在条索样排列的、较小的上皮样黑素细胞；束状梭形细胞，是指梭形黑素细胞呈束状存在于表皮和真皮内。

图2.霰弹样纤维化实例：本例为Spitz痣，真皮内存在扇形的增生区，并侵入皮下组织（A）；（B）促纤维组织增生性胶原束内，散在单个的上皮样黑素细胞；（C）黑素细胞具有中等程度多形性，胞质丰富、嗜酸性，细胞周围有空泡状表现。

图3.轮辐状纤维化内的条索实例：（A、B）本例临床诊断未明，倾向于良性，呈外生性甚至，黑素细胞在纤维化背景中呈席纹状条索表现。（C）黑素细胞呈上皮样、浆细胞样和/或梭形，周边有裂隙，排列呈条索样或小巢状，并有席纹状分布；（D）细胞核无显著异常，细胞之间失去黏附性。

图4.束状梭形细胞实例：（A、B）本例为Spitz黑色素瘤，表现为大的息肉样；形态学为束状排列的梭形细胞增生，并有在交界处有细胞巢；（C）梭形细胞束可呈长梭形，也可较短、呈锐角交织在一起。表皮上半部分可见散在黑素细胞，并可见黑色素细胞跨过表皮基底膜进入真皮乳头层（糜烂处周围）。（D）较大的合体样梭形黑素细胞，细胞核不规则，并有显著核仁；真皮内可见大量核分裂。

图5.伴BRAF融合的BAP1失活黑素细胞瘤。本例发生于46岁男性的左手。（A）病变主要位于真皮内，为体积大的上皮样黑素细胞增生，呈片状及条索状；其间有较小的黑素细胞，细胞核小圆形，胞质稀少；同时也有多核、核仁显著、具有多形性的较大黑素细胞；间质有促纤维组织增生。细胞边界清晰。（B）免疫组化BAP1检测，证实有缺失；但表皮内角质细胞有表达，真皮内较小的黑素细胞弱阳性表达。

图6.BRAF融合黑素细胞肿瘤中的小黑素细胞。（A、B）部分BRAF融合黑素细胞肿瘤中，会有小至中等的黑素细胞巢，胞质稀少至中等量，细胞形态温和，核仁不明显；排列呈小巢状或条索状，类似普通后天性痣中所见。（C）这些小细胞形态的表现，也可见于主要为上皮样成分时的少数成分。

小结

BRAF激酶融合可作为激酶抑制剂的治疗靶点，因此黑色素瘤的分子诊断中应尽量将其识别出来。认识到本文中提出的BRAF融合黑素细胞肿瘤三种组织学形态，有助于临床工作中尽早、尽快的进行相关检测。

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参考文献

[1]Roy SF, Milante R, Pissaloux D, et al. Spectrum of Melanocytic Tumors Harboring BRAF Gene Fusions: 58 Cases With Histomorphologic and Genetic Correlations. Mod Pathol. 2023;36(6):100149.

doi:10.1016/j.modpat.2023.100149