病理相面术之非典型纤维黄色瘤（三）

C82325432 华夏病理 2023-08-24 3685 评论

[导读] 编译整理：张仁亚，王强

如前所述，除了考虑临床和病因外，非典型纤维黄色瘤在组织学上的定义是并无其他特异肿瘤类型的形态学、免疫组化、分子证据，尤其是无分化型上皮成分（鳞状细胞）的过渡、无CK表达、无黑素细胞成分或黑色素瘤典型的突变谱系（后者指疑难病例情况下），并要排除可能相似的病种，如皮肤间变性大细胞淋巴瘤等，具体因个案的组织学表现而不同。

由于非典型纤维黄色瘤形态为未分化，且与多种其他未分化或多形性病种存在重叠，后者很多也同样是与日光照射损伤相关并具有光损伤分子标记，如肉瘤样鳞状细胞癌和黑色素瘤，因此相关病变的鉴别非常关键。

肉瘤样鳞状细胞癌及肉瘤样黑色素瘤

如前所述，所有非典型纤维黄色瘤的病例都要注意肉瘤样鳞状细胞癌及肉瘤样黑色素瘤的鉴别。肉瘤样鳞状细胞癌无分化型鳞状细胞成分时，可能鉴别难度很大，且可偶见与非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤几乎无法区分的情况。不过，病变较深的部分存在弥漫性浸润或裂隙样浸润、存在真皮纤维分隔的程度不等巢状结构、细胞形态高度不一（具体如胞质丰富的上皮样、梭形、多形性细胞混杂），都要注意肉瘤样鳞状细胞癌或肉瘤样黑色素瘤的可能。明确表达CK，对于证实为肉瘤样鳞状细胞癌非常有意义；不过，如其他器官中一样，肉瘤样鳞状细胞癌可能并不怎么表达CK，这种情况并不少见；因此用多种CK标记（如包括CK8、CK18在内的低分子量CK和高分子量CK混合鸡尾酒方式）要比单一CK标记更为敏感。真皮弹力纤维组织偶见与CK出现交叉反应，主要见于肿瘤的周边；此时注意不要误判为上皮分化。P63也有帮助，但该标记对于上皮细胞的特异性较差，因此仅显著表达、且并非单个散在细胞表达的时候才能认为是上皮分化的替代性标记。对于肉瘤样鳞状细胞癌来说，CK和p63的联合表达非常有帮助。不过也要考虑到去分化黑色素瘤可表达CK和p63。

就肉瘤样分化的黑色素瘤来说（包括经典型和促纤维结缔组织增生型），如果非典型纤维黄色瘤样肿瘤的鉴别诊断中考虑到了黑色素瘤的话，一般也不是那么困难，因为此时免疫组化至少会包括SOX10。对于疑难或者可疑黑色素瘤的病例来说，还要加做黑色素瘤的其他标记。不过，MiTF并不特异，可表达于多种非黑色素瘤病变，也包括非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤。此外，有文献报道称非典型纤维黄色瘤中的较大肿瘤细胞可有单个细胞表达Melan A，此时不要认为是黑色素瘤。与肉瘤样鳞状细胞癌一样，细胞存在多种表现、且局灶或弥漫巢状，都要考虑到黑色素瘤可能。存在交界成分是黑色素瘤的另一个强有力标志。

一个显著的诊断困难时存在少见的去分化或未分化黑色素瘤亚型，此时黑色素瘤标记完全缺失。不过，这一亚型可表现为横纹肌母细胞特征或其他异源性细胞成分。

按照本文原作者和其他专家的经验，免疫组化CD10在非典型纤维黄色瘤的诊断中很有价值。极强的团块状阳性（实际为100%细胞着色）符合非典型纤维黄色瘤，在肉瘤样鳞状细胞癌和黑色素瘤中少见。另一方面，在作者的经验中，不表达CD10、或异质性斑片状表达在非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤中也属例外，由此提示肉瘤样鳞状细胞癌或黑色素瘤。

就p53的免疫组化来说，作者的经验是：这一肿瘤抑制蛋白在100%的非典型纤维黄色瘤和肉瘤样鳞状细胞癌中有异常表达。不过非典型纤维黄色瘤中似乎有不同表达模式：90%以上的病例为“过表达”，极少数病例为“完全不表达”。另一方面，肉瘤样鳞状细胞癌更常见为完全不表达模式。野生型p53表达实际就排除了非典型纤维黄色瘤和肉瘤样鳞状细胞癌的诊断。

对于诊断未明的病例，突变分析可能有助于明确诊断。TERT启动子突变频率高，是非典型纤维黄色瘤和皮肤多形性肉瘤的特征，这也表明它们在遗传学层面具有相关性。存在紫外线标签（C>T或CC>TT），常见于非典型纤维黄色瘤和黑色素瘤，且无助于它们的鉴别。非典型纤维黄色瘤和皮肤多形性肉瘤共有的其他遗传学改变还有NOTCH1/2及FAT1突变。

另一方面，一定的临床病理特征下存在BRAF或NRAS突变，则复合未分化黑色素瘤；而存在TERT突变无法区分非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤和黑色素瘤。总之，临床实践中需结合组织学表现和免疫组化来仔细的排除类似非典型纤维黄色瘤的病变（主要是肉瘤样鳞状细胞癌和黑色素瘤），详见图8和表1。

病理相面术之非典型纤维黄色瘤（三）

图8.不符合非典型纤维黄色瘤、或更多的提示为非典型纤维黄色瘤之外肿瘤的具体特征实例。（A）皮下浸润，则排除非典型纤维黄色瘤而提示皮肤多形性肉瘤；本例中有显著的神经周围侵犯；（B）皮肤原发肿瘤在病变和表皮之间存在显著的境界带，基本就排除了非典型纤维黄色瘤；（C）血管黏液样肉芽组织样表现，高度提示肉瘤样癌；（D）形态单一的致密束状，应马上考虑到黑色素瘤可能；（E）间质多种表现且细胞密度高、有高度硬化区域，提示其他病变可呢过，如癌或黑色素瘤，本例为复发性平滑肌肉瘤；不过这一特点也可见于复发性非典型纤维换上了；（F）黏液样（左下角）和富于破骨细胞（右上）的表现罕见于非典型纤维黄色瘤，可能提示为肉瘤样癌，如本例。（G）免疫组化CD10呈斑片状、异质性着色，提示其他诊断而不是非典型纤维黄色瘤；（H）CK表达，排除非典型纤维黄色瘤，提示肉瘤样癌或CK阳性的肉瘤样黑色素瘤；（I）P53完全不表达，在非典型纤维黄色瘤中并不多见，应考虑到癌的可能。

表1. 有助于非典型纤维黄色瘤与肉瘤样癌、黑色素瘤鉴别的特征病理相面术之非典型纤维黄色瘤（三）