血管肿瘤在皮肤间质性肿瘤中占了相当大一部分，从临床惰性的良性病变、至高度侵袭的恶性肿瘤均可出现。该组肿瘤形态学表现宽泛、不同病种间存在显著的组织形态重叠，甚至有时候良性病种和恶性病种之间也有重叠，因此组织学诊断难度较大。放疗后的情况下尤其困难：放疗不仅导致容易发生继发性血管瘤，也可导致非典型血管性病变。

针对上述问题，斯坦福大学医学院病理专家Rutland等人在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，通过和皮肤非典型血管病变比较、详尽介绍了皮肤恶性血管肿瘤（包括原发和继发）的临床、组织学及分子特征；同时还提出根据表浅的恶性血管肿瘤形态学特征、整合临床特征及分子遗传学特点来更加准确的做出诊断。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

皮肤非典型血管病变（atypical vascular lesion，AVL）和皮肤血管肉瘤在形态学上存着显著重叠，且常见于相似临床情况下，因此组织病理学鉴别难度大。非典型血管病变最常见于放疗3-6年后，大部分患者确诊时为50多岁。该组病变临床病程相对为良性，有局部复发倾向，但也有转化为血管肉瘤的罕见报道。相反，皮肤血管肉瘤为血管分化的侵袭性恶性肿瘤，已知有多种临床情况：皮肤原发血管肉瘤大部分发生于老年患者日光照射的头颈部，而继发性血管肉瘤则发生于长期淋巴水肿或有放疗病史的情况下。由于放疗多用于乳腺癌，因此皮肤继发性血管肉瘤及非典型血管病变最常见于乳腺；这种情况下还需鉴别乳腺原发的血管肉瘤，后者一般见于较年轻女性、在乳腺实质内的位置更深。不管发生原因如何，血管肉瘤的预后均较差，尤其容易出现淋巴结转移和/或远处转移。

虽然非典型血管病变和继发性血管肉瘤的临床病理特征存在重叠，但它们的遗传学改变有所不同；同样，原发和继发的血管肉瘤组织学特征存在显著重叠，且临床生物学行为相似，但各自分子特征并不相同。皮肤原发血管肉瘤具有分子异质性，紫外线相关DNA损伤标记的几率高，且常有TP53基因突变。继发性血管肉瘤则常见MYC基因扩增/过表达，这一特点可用于非典型血管病变和继发性血管肉瘤的鉴别。乳腺原发血管肉瘤中，最近有研究发现了其特殊分子遗传学表现，即常见PIK3CA和KDR基因的突变。

组织学上，非典型血管病变表现为薄壁血管界清的增生，伴平坦或靴钉样内皮细胞；这一形态学表现与高分化血管肉瘤之间存在显著重叠。而血管肉瘤不管临床亚型如何，其组织学表现均较为宽泛，基本可归结为伴管腔分化的界不清、浸润性病变。除这两种病变之外，还有很多组织形态特征类似、且可发生于相似临床背景下的病变，使得鉴别诊断更加困难。

临床特征

非典型血管病变是已知可发生于此前放疗部位的血管增生性病变之一。该病可发生于任何此前进行过放疗部位的真皮或表浅软组织，但最常见为因乳腺癌而对残余乳腺组织、胸壁、腋窝进行过放疗的患者。非典型血管病变一般发生于近50岁患者，与放疗的时间间隔平均为3-6年，部分报道称短至1年；总体而言与放疗的时间间隔短于继发性血管肉瘤。

非典型血管病变可表现为孤立性或多发性、小的、境界清楚的红色至棕色斑块，大小一般不足0.5cm，但也有高达20cm的罕见病例报道。从预后来说，一般为良性经过，但也有单个病变复发、或更多病变出现的报道；文献中的局部复发率为16-46%不等。还有此前被解读为非典型血管病变恶性转化为继发性血管肉瘤的罕见病例报道，这类转化见于病变为多次复发的情况下。不过，非典型血管病变到底是不是继发性血管肉瘤真正的前驱病变，还有争议；可能最好将其定义为后续发生克隆性无关继发性血管肉瘤可能性增加的相关“危险因素”。

相反，皮肤血管肉瘤为侵袭性间质性恶性肿瘤，可发生于多种临床情况下，在皮肤肉瘤中仅占小部分。对于表浅组织来说，原发血管肉瘤常发生于老年患者日光照射的头颈部，也是这些部位较为常见的肉瘤类型之一。这些地方的血管肉瘤可表现为结节状紫色病变、或弥漫性瘀斑区。头颈部原发皮肤血管肉瘤在男性多于女性，男女之比为1.7-2.1:1；70岁以上患者更为多见。

就预后来说，皮肤原发血管瘤在软组织肉瘤中是淋巴结转移几率最高的。此外，也有明确的局部复发风险、伴或不伴远处转移；有一项回顾性研究称81%的患者会出现局部复发。据报道2年和5年无病生存率分别为44%、22%，生存率与所采取的治疗方案有关。文献资料表明，对总体生存预测最有意义的指标为：年龄偏大，肿瘤体积大，有转移；还有文献称，头皮处的皮肤原发血管肉瘤预后要比面部者更差。

由于非典型血管病变最常见于放疗后的乳腺，因此最重要的鉴别诊断是原发及继发性乳腺血管肉瘤。乳腺原发血管肉瘤一般发生于无明确病因的乳腺实质内，而乳腺继发性血管肉瘤发生于长期淋巴水肿、或有放疗病史情况下，且位置更为表浅。临床上，乳腺原发血管肉瘤表现为较大（>5cm）、无痛性、生长迅速的肿物，或表现为乳腺弥漫性肿胀。如果累及了表浅软组织，则皮肤可变红、变蓝、或变黑色。

相反，乳腺继发性血管肉瘤最常见表现为皮肤褪色性斑块、斑片或结节，且可为多灶性；也曾有报道为皮肤增厚、凹陷、或可触及肿物。乳腺继发性血管肉瘤（4-5cm）一般小于乳腺原发血管肉瘤，但从不足1cm、至20cm均有报道。继发性血管肉瘤中更多见为低分化表现。

乳腺原发与继发血管肉瘤的患者临床信息也有不同，继发性者年龄要比原发性者更大（75岁VS52岁）。继发性者与放疗的时间间隔约为6年，显著长于非典型血管病变的时间间隔，但文献中报道时间间隔从1年至10年以上不等。乳腺癌确诊十年后，相关风险似乎增加至3倍。

乳腺原发和继发血管肉瘤切除后的复发风险，据报道为50-67%；原发血管肉瘤的转移几率为58.5%，与原发肿瘤的时间间隔中位数为34个月。乳腺原发和继发血管肉瘤的转移部位有肺、肝脏、骨、对侧乳腺。

乳腺原发和继发血管肉瘤的5年总生存率51%至63%不等，最重要的预后相关指标均为肿瘤大小。以往对于乳腺原发血管肉瘤进行Rosen分级，即评估内皮凸起或乳头状生长、实性/梭形生长、核分裂活性、血湖、坏死，据此将其分为低级别、中等级别、高级别。虽然早期研究中这一分级与临床预后相关，但最近的研究发现了不同结果：有人采取以往的三级分类及简化的二级分类发现组织学分级和预后相关，但也有人并未发现这一相关。

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参考文献

[1]Rutland CD, Bean GR, Charville GW. Contemporary diagnostic approach to atypical vascular lesion and angiosarcoma. Semin Diagn Pathol. 2023;S0740-2570(23)00045-X.

doi:10.1053/j.semdp.2023.04.017