隆突性皮肤纤维肉瘤/巨细胞纤维母细胞瘤

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种低级别、局灶侵袭性肿瘤，其发生率为0.8-4.5例/百万人/年。一般发生于20-50岁成人，男女之比2:1。该肿瘤尤其好发于躯干和四肢，但高达15%的病例报道于头颈部。临床上一般表现为缓慢生长的斑片样增厚或结节，周围常伴毛细血管扩张。尽管常见局部复发，但转移至远处部位者罕见。巨细胞纤维瘤是DFSP的幼年型，最常见于10岁前的男孩，其临床行为和DFSP相同。

组织学方面，DFSP表现为真皮内均一、深染的梭形细胞，排列呈席纹状，并呈蜂窝状侵入皮下脂肪组织。一般有轻度非典型，核分裂活性低。免疫组化方面，高达95%的病例中会有梭形肿瘤细胞弥漫阳性表达CD34，但不表达S100、SMA、XIIIa因子等。

巨细胞纤维瘤则是形态温和的梭形细胞，背景为胶原性或黏液样，伴扩张的血管样裂隙，其中衬覆花环状巨细胞。也可遇到DFSP和巨细胞纤维瘤混杂在一起的病例。

DFSP有几种组织学亚型，如色素性（Bednar瘤）、黏液样、巨细胞性。罕见情况下，DFSP可发生于皮下脂肪内、而真皮无受累或极少受累。纤维肉瘤样DFSP则是一种侵袭亚型，转移几率约10-15%；组织学上，纤维肉瘤样区域为非典型梭形细胞呈束状、鱼骨状排列，核分裂活性高。文献中还有DFSP进展为多形性肉瘤的罕见病例报道。免疫组化方面，纤维肉瘤样DFSP可能高达45%的病例会有CD34的表达缺失或表达降低。根据本文原作者所述，目前文献中还未见纯粹为巨细胞纤维母细胞瘤而伴纤维肉瘤转化的病例报道。

DFSP的分子机制为17号染色体和22号染色体的相互易位、或源自17号和22号染色体的超数环状染色体；巨细胞纤维母细胞瘤的特点则是t(17;22)的平衡易位。这些遗传学异常会导致相应基因上的COL1A1和PDGFB融合，而融合后的基因缺失了PDGFB中的阻遏因子、被COL1A1的启动子取代，最终导致PDGFB而具体化、后续PDGFRB酪氨酸激酶过度激活。

COL1A1::PDGFB的融合可通过RT-PCR、二代测序或FISH检出。由于COL1A1基因断裂点的问题，因此RT-PCR敏感性稍差（约72%），低于FISH和二代测序的敏感性：FISH检测的敏感性约为85-95%。不过，COL1A1::PDGFB易位偶见与复杂的染色体重排有关，这时候就会导致FISH结果假阴性，因此需二代测序来确定融合。最近有研究提出，可用FDGFB显色原位杂交来辅助诊断PDGFB融合的DFSP：26例中有24例阴性，而形态学类似病变中的阴性率为98%，因此敏感性和特异性都较高。

除上述易位之外，还有研究发现存在某些其他少见易位，如COL1A2::PDGF、COL6A3::PDGFD、EMILIN2::PDGFD、TNC::PDGFD。最近有研究发现，EMILIN2::PDGFD见于几乎完全为皮下生长、且有纤维肉瘤转化的病例；而COL6A3::PDGFD融合常见于发生在乳腺的病例。目前认为，PDGFD融合导致PDGFB酪氨酸激酶自分泌环状刺激（autocrine loop stimulation），类似PDGFB的融合。根据现有数据，PDGFD重排的DFSP临床生物学行为与PDGFB重排肿瘤相似。 

该组肿瘤的治疗方面，为广泛手术切除。手术会导致毁容、或系统性病变者，偶有酪氨酸激酶抑制剂用于降低肿瘤负荷的报道。 

图例赏析

图3.DFSP.（A）该肿瘤一般发生于真皮、并侵入皮下脂肪组织；（B）瘤细胞为形态单一的梭形，排列呈相互交错的短束状，其中有蜂窝状的陷入脂肪组织；（C）瘤细胞无明显非典型，背景中有显著胶原束；插图示免疫组化CD34弥漫阳性；（D）（另一例）PDGFD重排FISH断裂探针检测，结果为阳性。

表浅CD34阳性纤维母细胞肿瘤

表浅CD34阳性纤维母细胞肿瘤（superficial CD34+ fibroblastic tumor，SCD34FT）首次报道于2014年。该肿瘤为罕见的低级别表浅肿瘤，尤其好发于成人下肢，其他少见部位如腹壁、女性外阴等也有报道。临床上，SCD34FT一般表现为生长缓慢的无痛性肿物。虽然罕见情况下可有转移，但一般为局部侵入真皮深部、皮下组织及筋膜。

组织学上，SCD34FT的特征是梭形及多边形细胞、胞质嗜酸性、毛玻璃样或颗粒状，呈相互交织的束状生长。该肿瘤总是有显著的细胞核多形性，但核分裂活性低，不过可偶见非典型核分裂。常见核内假包涵体、组织细胞及淋巴细胞构成的显著炎症细胞浸润。部分病例中，会有伴扩张表现的显著血管结构。

免疫组化方面，所有肿瘤均弥漫、强阳性表达CD34；高达70%的病例表达AE1/AE3，CDK4和MDM2也常见阳性。最近研究提出，CADM3对于该肿瘤极为敏感，其敏感性约95%。CADM3编码的是细胞黏附分子3，属于跨膜凝集素样（nectin-like）蛋白，正常情况下表达于中枢神经系统和外周神经系统。除了SCD34FT外，CADM3还可表达于多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤、黏液炎性纤维母细胞肉瘤、多形性肉瘤、施万细胞瘤。不过，这些情况下的着色强度和范围都显著低于SCD34FT中。还有研究指出，59例SCD34FT病例中，75%有WT1的细胞核阳性，这在某些形态学表现的情况下可能有助于诊断。

SCD34FT的鉴别诊断需注意：真皮多形性肉瘤，黏液炎性纤维母细胞肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液纤维肉瘤、多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤。真皮多形性肉瘤有浸润性，核分裂活性高，且无CD34的弥漫阳性。黏液炎性纤维母细胞肉瘤有细胞稀疏的黏液样区域，且并无CD34的弥漫阳性；部分病例会有BRAF的融合、和/或VGLL3基因扩增。隆突性皮肤纤维肉瘤虽然大部分病例都有CD34的弥漫阳性，但其形态学为形态单一细胞的席纹状排列，且不表达CK，具有PDGFB/D的融合。黏液纤维肉瘤也好发于下肢，但表现为浸润性、多结节状生长，根据级别的不同，核分裂可非常高；表浅部位的黏液纤维肉瘤中，高达50%的病例可见CD34阳性，但一般并非弥漫阳性，且CK为阴性。多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤位置表浅，细胞核具有多形性，且表达CD34；但与SCD34FT不同的是，该肿瘤有显著扩张的血管、周围有厚厚的一圈无定型嗜酸性物质包绕，且有含铁血黄素沉积。

SCD34FT与此前报道的PRDM10重排软组织肿瘤之间存在显著的临床病理特征重叠。PRDM10重排肿瘤也有细胞核多形性，且核分裂低、CD34和CADM3阳性。最近有研究表明，8例进行细胞遗传学检测的SCD34FT病例中，有3例具有PRDM10重排，但有无这一重排的病例之间并无显著临床病理差异。与此类似，还有研究表明11例SCD34FT病例中有6例的RT-PCR或FISH检出了PRDM10融合。根据这些信息，目前数据表明SCD34FT和PRDM10重排肿瘤可能是同一病种。

图例赏析

图4.SCD34FT.（A）一例SCD34FT，图示累及真皮；（B）瘤细胞梭形及多边形，胞质毛玻璃样、嗜酸性，排列呈相互交错的束状；（C）细胞核具有显著多形性，并有显著核仁，部分胞质呈颗粒状、嗜酸性，但核分裂一般较低；可见炎症细胞；免疫组化方面，该肿瘤弥漫阳性表达CADM3（D）和CD34（E），高达70%的病例可局灶表达AE1/AE3（F）。

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往期回顾：

皮肤部分（肌）纤维母细胞性肿瘤新进展（一）