[导读] 编译整理：魏建国，王强
分类不确定的肿瘤
上皮样纤维组织细胞瘤
尽管最初认为上皮样纤维组织细胞瘤是纤维组织细胞瘤的亚型，但目前认为大部分病例是分类不确定的无关肿瘤。
上皮样纤维组织细胞瘤发生于年轻人至中年人的四肢，临床为良性行为，局部复发率较低。组织学上，该肿瘤为上皮样细胞境界清楚的增生表现，胞质嗜酸性至嗜双色性，偶有双核；排列呈片状或轮辐状。大部分病例为外生性，常见表皮呈领口状。
与经典型良性纤维组织细胞瘤不同，上皮样纤维组织细胞瘤具有ALK融合，其配体为SQSTM1或VCL。也有ALK阴性、但有PRKC重排的上皮样纤维组织细胞瘤报道，说明这样的情况才可能是经典型纤维组织细胞瘤的罕见上皮样亚型。
ALK免疫组化可以可靠的预测相关融合，因为这一融合会导致ALK融合蛋白过表达。文献中也有ALK阳性上皮样纤维组织细胞瘤、但并无融合的病例报道，因此说明这类肿瘤有些罕见病例是通过其他与融合无关的机制而出现ALK过表达的。相应形态学表现的情况下，ALK阳性可以用做诊断替代指标，从而避免分子检测。
图5.上皮样纤维组织细胞瘤。（A）上皮样纤维组织细胞瘤一般为外生性、境界清楚的病变，表皮呈领口状；（B）上皮样纤维组织细胞瘤为多边形细胞、在真皮内的增生，胞质中等量，嗜酸性至嗜双色性，细胞核空泡状，有小核仁；（C）ALK免疫组化为弥漫、强阳性，这一般是ALK重排所致。
非神经源性颗粒细胞瘤
非神经源性颗粒细胞瘤（non-neural granular cell tumor，NNGCT）是一种发生于儿童和年轻人的真皮罕见良性肿瘤，此前曾称为原发息肉样颗粒细胞瘤。该肿瘤一般通过完整切除可治愈，虽然也有局部转移的个别报道，但并无远处播散。
组织学上，NNGCT为较大的卵圆形至梭形细胞，胞质丰富、颗粒状，呈境界清楚的结节状生长，结构上为实性、片状表现。NNGCT相比经典的颗粒细胞瘤来说，细胞学非典型更显著，核分裂活性更强，虽然这些特征在经典型颗粒细胞瘤会让人考虑到恶性可能，但在NNGCT中并无临床意义。与经典型颗粒细胞瘤不同，NNGCT也并不表达S100和SOX10。
最近已发现，NNGCT大部分病例具有ALK融合，且这一融合导致ALK过表达，可通过免疫组化检出。报道的融合有DCTN1::ALK、SQSTM1::ALK，前者导致染色体中间缺失。这些遗传学表现与经典型颗粒细胞瘤截然不同，后者是液泡质子转运蛋白基因ATP6AP1、ATP6AP2的突变。总之，NNGCT中的ALK融合表明这是和颗粒细胞瘤不同的病种，由此导致的ALK表达是恰当形态学背景下支持诊断的敏感和特异性标记。
图6.非神经源性颗粒细胞瘤。（A）非神经源性颗粒细胞瘤的特点是圆形至多边形细胞呈片状排列，胞质丰富、颗粒状；与经典型颗粒细胞瘤相似，该肿瘤常呈外生性，且被覆表皮有增生；但非神经源性颗粒细胞瘤的细胞学非典型更为显著、核分裂活性更强；（B）与经典型颗粒细胞瘤不同，非神经源性颗粒细胞瘤并不表达S100和SOX10（未示）；相反，却弥漫阳性表达ALK，符合存在ALK重排的情况。
血管瘤样纤维组织细胞瘤
血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）也是一种分类并不确定的肿瘤，虽然目前叫做这个名字，但与经典的良性纤维组织细胞瘤并无关系。AFH一般表现为四肢近端的皮下，多见于儿童及年轻人。尽管大部分都是惰性的，但复发几率高达15%，约2%会出现远处转移。
组织学上，AFH的瘤细胞呈分叶状，其中有充满血液的扩张腔隙，小叶间有致密纤维束分割，并伴含铁血黄素沉积，周边有反应性淋巴滤泡。瘤细胞呈组织细胞样，细胞核空泡状，胞质中等量、弱嗜酸性。罕见情况下，该肿瘤可有黏液样间质，因此而更难识别。
免疫组化方面，AFH表达desmin、EMA和CD99，各自阳性比例均约50-60%；平滑肌标记偶见阳性，骨骼肌标记总是阴性。AFH程度不等的表达ALK，但并无ALK重排，这可能是一个诊断陷阱。
90%以上的AFH病例存在EWSR1::CREB1融合，且可以通过FISH和/或测序可靠的检出。EWSR1::ATF1融合总体较为少见，但这一融合更常见于表浅皮下组织之外的AFH病例。罕见情况下还有FUS::ATF1的融合。EWSR1::CREB融合是非常复杂的，比如还可见于透明细胞肉瘤、胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤、其他某些新认识的肿瘤（如腹膜上皮样恶性肿瘤）。因此，查见这一融合，仅用于一定形态学背景下支持AFH的诊断。
图7.血管瘤样纤维组织细胞瘤。（A）血管瘤样纤维组织细胞瘤呈分叶状，各分叶间有纤维分隔，周边有套袖状淋巴细胞浸润；对于有黏液样表现的病例来说（如本例），这一结构特点和炎症细胞浸润是最有帮助的诊断线索；（B）本例相对更为典型，瘤细胞呈组织细胞样，有充满血液的囊腔；（C）部分病例中可见细胞学非典型；（D）免疫组化ALK一般有表达，但并无ALK重排。
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往期回顾：
具有基因融合的表浅间质性肿瘤病理新进展（一）
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