[导读] 编译整理：魏建国，王强
血管周细胞肿瘤
血管球瘤
血管球瘤一般为良性，临床表现为小的（<1cm）无痛性病变。皮肤血管球瘤大部分发生于30岁以下，甲床是常见部位。作为一种特殊的周细胞（pericytic cell）肿瘤，血管球瘤的特点为形态单一的圆细胞、呈血管周围生长，胞质嗜酸性至透明表现，细胞分界清晰，细胞核圆形、居中。免疫组化方面，瘤细胞表达SMA，且呈特征性的细胞膜阳性更强表现；同时表达caldesmom。
表浅部位的血管球瘤几乎总是良性的，但某些特征如细胞核非典型、显著核分裂等，则应提高警惕。病变大于2cm为深部软组织血管球瘤判断为恶性的标准，但大于2cm的表浅部位肿瘤、无让人担心的特征时，其生物学行为更倾向于惰性，因此被归为“恶性潜能未定的血管球瘤”。位置表浅但显著恶性的血管球瘤极为少见。
目前对血管球瘤遗传学特征的了解已有了显著进展。约60%的血管球瘤具有NOTCH基因家族成员（NOTCH1/2/3）的重排，融合配体为微小RNA-143（microRNA-143，MIR-143）；也有MIR-145的融合。由于CARMN是MIR-143和MIR-145之间的非编码宿主基因，因此常用概括性的CARMN::NOTCH融合来形容这种情况。
CARMN::NOTCH融合在良性和恶性血管球瘤中的检出几率近似。对于皮肤之外的血管球瘤来说，其他改变（如肿瘤抑制因子CDKN2A和ATRX的缺失）可见于恶性肿瘤但不见于良性肿瘤；尚需更多工作来确定这些结果在皮肤血管球瘤也是如此。少数表浅部位的血管球瘤还有其他改变，如表浅的恶性血管球瘤中6%可见BRAF V600E突变，而良性的表浅血管球瘤中未见这一改变。
肌周细胞瘤/肌纤维瘤
血管球瘤和肌周细胞瘤在形态学和生物学行为方面有一定谱系，但肌纤维瘤实际上更常见具有PDGFRB改变（一般为点突变），具体包括散发性的婴儿型/孤立性成人肌纤维瘤、婴儿型肌纤维瘤病、肌周细胞瘤病。
肌周细胞瘤一般境界清楚，细胞为形态温和的梭形，围绕血管呈同心圆状排列。肌纤维瘤形态学为特征性的双相表现，即部分区域（一般为中央部位）类似肌周细胞瘤、部分区域（多为外周）为形态温和肌样细胞呈玻璃样变的轮辐状。肌纤维瘤中的玻璃样变轮辐状区域有时会累及血管腔内，这是一个有用的诊断线索。肌周细胞瘤和肌纤维瘤均表达SMA和caldesmon。
恶性肌周细胞瘤极为罕见，但可通过其浸润性生长、显著非典型、增殖活性增强而识别出来。该组肿瘤中有一些会表现为细胞非常丰富、束状结构更为明显，但并无细胞核多形性和肿瘤坏死。这种情况也称为细胞性肌周细胞瘤/肌纤维瘤，具有SRF融合，部分为SRF::RELA融合。细胞性肌周细胞瘤表达SMA，且与经典肌周细胞瘤不同的是，常表达desmin。细胞丰富、束状结构、有时候核分裂活性很高，且表达desmin，可能会将其误判为平滑肌肉瘤。不过，束状表现中混有大量血管，是鉴别细胞性肌周细胞瘤/肌纤维瘤和平滑肌肉瘤的一个有用特征。诊断困难的病例中可借助SRF重排：经典型肌周细胞瘤/肌纤维瘤和平滑肌肉瘤中均无此改变；不过，SRF融合也可见于肉瘤，因此仅用于一定形态学情况下支持细胞性肌周细胞瘤/肌纤维瘤的诊断。
伴GLI1改变的周细胞瘤和巢状血管球样肿瘤
一般来说，GLI1改变（包括扩增和融合）已报道于多种不同谱系的良性和恶性肿瘤，如良性间质性肿瘤、高级别胶质瘤、癌、肉瘤。
ACTB::GLI1融合首次报道于“伴t(7;12)的周细胞瘤”中，该肿瘤为形态温和梭形细胞在血管周的生长，瘤细胞的形态、免疫表型及超微结构均有周细胞分化证据。后续又有几例伴GLI1融合及扩增的间质性肿瘤报道，有些证实为恶性生物学行为。
形态学方面，具有GLI1改变的间质性肿瘤具有异质性，从圆形至卵圆形细胞构成的的巢状肿瘤（类似血管球瘤或高分化神经内分泌肿瘤）、至显著恶性表现的上皮样或梭形细胞肉瘤不等。GLI1融合及GLI1扩增的肿瘤在形态学方面有显著重叠，GLI1扩增肿瘤有些会有CDK4和MDM2的共扩增。
GLI1改变的肿瘤可发生于皮肤和皮下组织。最近对20例GIL1改变肿瘤的研究表明，其形态学为均一、巢状结构，细胞形态单一，圆形至卵圆形；这其中也包括了6例累及皮下和/或真皮深部的病例。由于该组肿瘤形态学与血管球瘤存在重叠，如瘤细胞在血管周围增生，因此有研究提出用“巢状血管球样肿瘤”来形容这类肿瘤。相应的，有作者报道了3例具有GLI1扩增的表浅间质性肿瘤、且形态学与巢状血管球瘤样肿瘤类似，但其中一例的形态学有提示恶性特征，如细胞核多形性、显著非典型核分裂。
免疫组化方面，GLI1改变的肿瘤约半数表达MDM2，S100阳性病例约三分之一。部分病例CK阳性，发生于表浅部位时需注意不要因此而误判为皮肤附属器肿瘤。
长期随访数据表明，巢状血管球样肿瘤大部分为良性颈管，但核分裂活性明显、细胞核有显著非典型的病例也有转移风险；总体来说，目前的数据表明，具有GLI1改变的形态学温和真皮肿瘤为惰性的，有细胞核非典型、和/或显著核分裂者可能转移的潜能增高。
具有t(7;12)的周细胞瘤分子检测发现，这一易位导致所有病例都出现GLI1过表达，并因此而激活下游信号通路；GLI1扩增的情况下，也是类似的导致GLI1表达。最近研究发现，GLI1免疫组化用于GLI1重排和融合的替代性指标检测GIL1改变的肿瘤与形态学类似病种鉴别，其敏感性约90%，特异性98%。
图2.伴GLI1重排的巢状血管球样肿瘤。（A）巢状血管球样肿瘤的特征，是瘤细胞呈巢状结构，细胞圆形至卵圆形，排列呈小叶状，富于毛细血管网；（B）与血管球瘤不同，此时的瘤细胞无明确的边界；（C）肿瘤周边，常见瘤细胞在血管周围的增生，这一点类似血管球瘤；瘤细胞可突入血管球内，本例瘤细胞表面被覆完整的内皮；（D）免疫组化GLI1阳性。
——未完待续——
往期回顾：
具有基因融合的表浅间质性肿瘤病理新进展（一）
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