原发性胸膜血管肉瘤1例

C82325432 华夏病理 2023-06-27 6422 评论

[导读] 作者：游乐园

病史摘要

患者男性，48岁。患者入院前3个月，因意外摔伤导致右侧胸壁反复间断疼痛，并逐渐形成拳头大小肿块，无畏寒、发热、心慌、气促、咳嗽等不适，遂未行进一步处理。3个月后患者感右侧胸壁肿块未明显缩小，且仍旧间断行疼痛，遂来医院就诊。胸壁CT提示：右侧胸膜明显增厚，伴多发钙化，前胸壁第6/7肋骨部分溶骨性破坏，胸腔积液，患者既往有结核病史，一直未规律治疗，是否治愈不详，且最近摔伤，考虑肿瘤性病变？结核性胸膜炎？血肿机化？为进一步明确诊断，患者在全麻下行胸腔镜辅助下右侧胸膜病灶清除+脓性胸腔冲洗引流，术中探查见右侧胸腔一大小约10x10x2cm的不规则脓腔，腔内见暗红色脓血性混合凝固性坏死物，胸膜增厚，最厚处约0.5cm，前胸壁第6/7肋骨部分坏死，表面见大小约4x3cm的脓腔，脓腔内见坏死物。

病理检查

巨检：（右侧胸膜病灶）灰黄灰褐色碎组织一堆，总体积约4x3.5x2cm，全送。镜检：异型增生的上皮样肿瘤细胞形成大小不等、形状不规则的血管腔，并相互连接，形成交通状的血窦网，边界欠清晰，肿瘤细胞在纤维结缔组织中呈浸润性或破坏性生长，出血明显。免疫组化：CD31(+)、ERG(+)、Fli-1(+)、CD34（部分+）、CK(+)、Vimentin(+)、CK8/18(+)、Ki-67(50%+)，余阴性：HHV8、LCA、CR、MC、Desmin、MyoD1、TTF-1、P40、CK7、CD68、Langerin、SMA等。

病理诊断：（右侧胸膜病灶）血管肉瘤。

患者术后未进行任何化疗及放疗，随访5个月，患者一般情况良好，规律抗结核治疗，尚未发现血管肉瘤复发证据。

讨论

血管肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于皮肤、软组织、乳房、肝脏、脾脏和其他器官内血管的内皮细胞，这种疾病在软组织肉瘤中所占比例不足1%-2%，其中深部软组织血管肉瘤约占血管肉瘤的10%，好发部位依次为四肢、躯干、腹膜、胸膜、纵隔等部位。原发性胸膜血管肉瘤（primary pleural angiosarcoma，PPA）于1943年首次报告，这是一种极其罕见的具有攻击性的恶性肿瘤，因为胸膜很少接受淋巴管、血管供应，故这个部位的血管肉瘤的发生概率非常低。PPA的发病机制和病因仍然不清楚，猜测这种疾病与几个可能的风险因素有关，包括既往的放疗史、结核病史、石棉接触史、慢性炎症。患者好发年龄为34岁—77岁，平均年龄为55岁。男性占主导地位（男女比例约为4:1），最常见的体征和症状是典型的胸腔积液（血胸或脓胸）、呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、发烧、体重减轻、贫血。影像学检查以胸部CT为主，扫面图像多显示胸腔积液、胸膜增厚、胸膜结节，少部分患者伴有气胸、钙化、肺不张。PET-CT可用于确定发病部位、评估临床分期。尽管影像学为PPA的诊断提供了重要帮助，但通常是非特异性的，无法提供疾病的具体类型，且与间皮瘤及其他转移性肿瘤也难以鉴别。PPA的确诊取决于组织病理学，通过胸腔镜下肿块切除、胸腔切开术及经皮胸膜活检是最常用的外科手术，胸膜细胞学在PPA病例中尚未见到阳性病例。

显微镜下，PPA组织形态多样，分化较好者可见形状不规则的相互沟通的血管，血管腔内壁衬覆单层、复层或乳头状的异型增生的内皮细胞，腔内充满红细胞。分化较差者50%以上的区域呈实性，由恶性梭形细胞组成，可见大量的核分裂象、肿瘤性坏死和出血，部分病例出血明显，可掩盖肿瘤细胞。多数病例肿瘤细胞具有上皮样特征，丰富的嗜酸性细胞质、核仁突出，排列成巢状、簇状、实性片状，或衬覆于裂隙样血管的腔面，称为上皮样血管肉瘤。免疫组织化学染色在诊断及鉴别诊断中起着重要作用。需要至少一个内皮标志物的表达，包括CD31、CD34、VIII因子和FLI-1，以确认血管肉瘤的诊断。CK 、CK7、CK8/18等上皮标记经常在上皮样血管肉瘤中表达，但EMA均为阴性。虽然上皮标记的表达模式可表现为弥漫性弱阳性、局灶性弱/强阳，但它通常不如癌或间皮瘤强。鉴别诊断：①上皮样血管内皮瘤：肿瘤细胞呈条索状或散在的巢状分布于软骨黏液样基质中，罕见实性成片区域，细胞核异型性较血管肉瘤少见。②上皮样肉瘤：肿瘤组织无明显血管腔形成，肿瘤细胞表达CD34、CK，但INI-1表达缺失。③恶性间皮瘤：患者多有石棉接触史，可见中位小核仁及空泡状肿瘤细胞，但胞浆内腔不含有红细胞，肿瘤细胞表CR、MC等间皮瘤标记，不表达血管内皮标记。④转移性低分化癌：临床病史及影像学资料常可发现原发部位的实质脏器肿瘤，相关肿瘤器官的免疫组化标记阳性，血管内皮细胞标记阴性。⑤恶性黑色素瘤：肿瘤细胞核仁大且红，胞质内常含有黑色素颗粒，免疫组化表达HMB45、S-100等黑色素标记，血管内皮细胞标记阴性。⑥其他需要鉴别的疾病：卡波西肉瘤、纤维肉瘤等。

对于原发性胸膜血管肉瘤的治疗目前没有达成共识。手术切除、放疗和化疗是最常见的治疗方法。对于那些有局部胸壁病变的患者来说，手术切除是唯一可获得局部根治效果的治疗方式，也是长期生存的关键。血管栓塞可以减小肿瘤的大小并控制胸膜出血，减少并发症，并且可以在手术前进行。对于远处转移或弥漫性胸膜转移，放疗和化疗可用于缓解症状。放疗主要包括局部晚期无法手术而行姑息性放疗以及术后为控制局部复发而行辅助放疗。化疗药物包括吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、顺铂、异环芳酰胺、阿霉素等，目前尚没有足够的数据支持其中哪一种作为最佳一线药物。对于局部不能切除的患者，可以考虑通过新辅助化疗，使肿瘤缩小达到可切除状态。靶向药物包括贝伐珠单抗、帕佐帕尼和索拉非尼等在复发或转移性血管肉瘤中显示了一些效果。转移部位包括淋巴结、肾上腺、骨骼、大脑、口腔、肝脏、皮肤、脾脏、胃肠道、肾脏和脊髓等。PPA是恶性程度较高的肿瘤，临床过程通常具有侵略性，大约75%的患者在7个月内死于PPA，预后甚至比其他器官的血管肉瘤更差，故应早诊断、早治疗，强调手术、化疗、放疗、新辅助治疗的综合治疗方案，在规范化治疗的基础上，强调个体化治疗。

参考资料：

[1](Wang X, Lu Z, Luo Y, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: A retrospective study of 43 published cases [J]. Medicine ,2022 Feb 11;101(6): e28785.

[2]Yu-Chien Kao,Jyh-Ming Chow,Kum-Min Wang,et al.Primary pleural angiosarcoma as a mimicker of mesothelioma: a case report[J]. Diagn Pathol,2011,30,6:130.

[3]Bo Mi Gil, Myung Hee Chung, Ki-Nam Lee，et al. Multidetector CT findings of primary pleural angiosarcoma: a systematic review, an additional cases report[J]. Cancer Imaging,2022 Jan 12;22(1):6.

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