[导读] 编译整理：魏建国，王强
近日，《Head Neck Pathol》杂志组织发表了十篇以“Top 10”为题的头颈部病理鉴别诊断综述性文献。这组文献每篇针对一个或一类病种，详尽讨论其鉴别诊断中的十个病种或十个问题。这一系列文章的总结性很强，对临床病理诊断具有重要指导意义。为帮助大家更好的了解及掌握，我们选择其中的重要知识点编译介绍如下。
本期编译介绍的，是加拿大病理专家Hyrcza作为第一作者撰写的口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断。
概述
口腔溃疡是指黏膜上皮全层缺失、导致黏膜下结缔组织暴露。这一病变常见，据估计一般人群中发生率为6.6%。口腔溃疡一般是口腔小创伤导致的自限性疾病，数日至数周内愈合，无需医学干预；但持续性溃疡则需详细检查确定潜在病因并进行适当处理。
口腔溃疡的鉴别诊断范围宽泛，具体如创伤、感染、自身免疫、医源性、肿瘤性病变。因此持续性口腔溃疡常需进行活检。口腔溃疡是否需要活检，一般是临床医师及牙科医师结合某些提示可能为恶性病变或特殊病变的特征而做出，具体如影像学有某些可疑特征、溃疡下方可触及肿物、溃疡周围有白斑或红白斑、溃疡边缘隆起、多灶性病变、切除后出现复发、有水疱、此前曾确诊为恶性。当然也可通过活检排除某些感染及肿瘤性病变。
从外科病理医师的角度来说，口腔溃疡活检标本的评估内容有：确定活检标本中有溃疡，评估是否有肿瘤，确定炎症的类型，确定有无某些特殊溃疡的相关特征，证实或排除特殊病原体。不过有时候结果可能不是那么让人满意，比如病理医师仅见非肿瘤性混合型炎症、溃疡基底部有肉芽组织，并无特异性诊断特征，后者如病原体、肿瘤、其他可做出特异诊断的特征等。尽管如此，活检在排除恶性肿瘤及感染性病因方面还是有意义的。
口腔溃疡相关肿瘤的评估中，病理医师的重点一般在排除鳞状细胞癌和异型增生，这类病变占口腔溃疡常见肿瘤性病因的绝大多数，且口腔鳞状细胞癌中表现为溃疡的比例高达50%。除鳞状细胞癌外，可导致口腔溃疡的肿瘤性病变中很多在常规组织学检查中都相对容易识别，不过淋巴增生性病变是个例外：这种情况可类似炎症表现，因此如果未考虑到相关可能则会漏诊。本文就是对口腔溃疡中十种淋巴增生性病变的详细介绍，尽管可能不是那么常见，但决不可漏诊。
鉴别诊断及图例赏析
1.Rosai-Dorfman病
口腔溃疡中最难识别的病种之一就是Rosai-Dorfman病。该病曾称为伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症，属于少见的良性组织细胞病变，且多年来曾认为是非肿瘤性病变，但现在分子遗传学证据表明这是一种伴致密炎症背景的组织细胞肿瘤。
Rosai-Dorfman病最初描述发生于淋巴结，并导致类似恶性肿瘤的淋巴结肿大；但目前认为该病可以累及诸多结外部位，也包括头颈部。患者多为成人及儿童，但任何年龄均可受累。其组织学特征为异常的大而淡染组织细胞增生、并吞噬其他免疫细胞（所谓的吞噬现象），且有特征性的免疫组化谱系（CD68+、S100+）。
Rosai-Dorfman病的诊断困难在于其背景中致密的混合性炎症成分，具体有中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞。口腔溃疡的情况下，这些混合性炎症成分很容易被误判为溃疡基底部本就可能有的混合性炎症，其中大而淡染的组织细胞可能很容易就漏过了。即使注意的到，这些细胞也可能会被判定为溃疡的炎症反应所致。要想诊断出来，病理医师首先要对这个病有所警惕才可以。
实例：
63岁女性，因舌腹侧持续、不愈合的界清溃疡而转诊至口腔专业机构。溃疡边缘隆起，考虑有肿瘤性病变而行活检。组织学为溃疡，伴致密混合性炎症细胞浸润，深度侵及下方骨骼肌。伴吞噬现象的大而淡染组织细胞并不明显，也未做免疫组化。病理报告为溃疡，未见恶性证据。
图1.（A）舌腹侧的Rosai-Dorfman病，导致溃疡；（B）首次活检，形态学表现为溃疡、伴基底处致密混合性炎症细胞浸润；（C）炎症深及舌骨骼肌；（D）炎症背景中有大而淡染的组织细胞并伴吞噬现象。
由于溃疡又持续了5个月，因此又做了切除活检。组织学与前述活检相似，病理医师做了免疫组化S100，但目的是为排除恶性黑色素瘤，而未关注到在溃疡底部存在S100阳性的组织细胞！
6个月后，病变再次复发，又做了切除活检。此处活检中可见界清溃疡、伴肉芽组织及假上皮瘤样增生。溃疡下方有较深的纤维化和混合性炎症细胞浸润，并有大量体积大而淡染的组织细胞、伴吞噬现象。免疫组化检测证实这些细胞表达CD68和S100，因此该例最终诊断为Rosai-Dorfman病。
图2.最后一次切除活检中，可见溃疡且溃疡底部有较深的纤维性炎症；溃疡基底处有多个大而淡染的组织细胞，免疫组化证实这些细胞CD68阳性、S100阳性。
Tips:
头颈部Rosai-Dorfman病可累及头颈部多个部位的黏膜，如口咽、喉部、鼻咽、鼻腔、涎腺；口腔最常受累的部位是腭骨，口腔黏膜受累罕见，也可能是对其认识不足。仔细检查溃疡底部有无伴吞噬现象的特征性组织细胞、存在这类细胞时加做免疫组化，有助于明确诊断。
口腔Rosai-Dorfman病需鉴别炎症性溃疡、EBV阳性皮肤黏膜溃疡、网状组织细胞增生症、经典型霍奇金淋巴瘤等。炎症性溃疡中可有组织细胞并偶见多核巨细胞，但并无吞噬现象，也不表达S100。网状组织细胞增生症也可有大而淡染的组织细胞，但一般不表达S100或仅少许细胞阳性；网状组织细胞瘤时的细胞胞质深染、致密，无吞噬现象。经典型霍奇金淋巴瘤中也是致密混合性炎症细胞背景，但Rosai-Dorfman病中一般并无霍奇金淋巴瘤中多见的嗜酸性粒细胞。
——未完待续——
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参考文献
[1]Hyrcza MD, Lindenmuth TR, Auerbach A. Top Ten Lymphoproliferative Lesions Not to Miss When Evaluating Oral Ulcer Biopsies. Head Neck Pathol. 2023;17(1):99-118.
doi:10.1007/s12105-023-01532-2
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