[导读] 作者：三只鱼
【病史摘要】患者，女，49岁。
【影像】胸部HRCT示左侧乳腺肿块影，建议临床排除乳腺癌或转移性病变；2、双侧腋窝、左侧胸壁及双侧颈部多发结节影。
【送检标本】左、右侧胸腔积液。
【性状】淡红色，稍浑浊。
【制片方式】常规细胞涂片及液基薄层细胞学制片
【染色方法】苏木素-伊红（HE）染色
【镜下所见】
液基细胞学：
低倍下见肿瘤细胞弥漫片状分布
高倍镜下肿瘤细胞大，部分有粘附性核大、圆形或不规则形，深染、块状
高倍镜下多倍体易见
可见多核瘤巨细胞（蓝色箭头）及病理性和分裂像（黄色箭头处）
偏位核细胞，胞浆红染
将胸水处理做成细胞蜡块，镜下所见如下：
低倍下肿瘤细胞弥漫片状，蓝色圈中可见部分肿瘤细胞成团状分布。
高倍下团片状肿瘤细胞和圆形，大小不一，可见嗜酸性大核仁
部分肿瘤细胞核偏位，胞浆空亮
【诊断思路】：胸水中出现弥漫片状的肿瘤细胞，需要考虑的有低分化癌、间皮瘤、淋巴瘤，但介于区域还是能见到聚集的上皮样细胞巢，故主要鉴别点还是在低分化癌和间皮瘤，低分化癌还需鉴别类型及来源。此时临床致电询问结果，补充提供病史，患者4年前浸润性宫颈鳞状细胞癌，并行化疗+放疗，此次影像学提示乳腺可疑癌，希望免疫组化能鉴别胸水是乳腺癌转移还是宫颈癌转移。立马免疫组化安排：
P40
CK5/
P16
免疫组化汇总：
最终诊断：（胸水液基细胞学及细胞块检查）结合病史，符合宫颈鳞状细胞癌转移。
【讨论】宫颈癌最常见的组织学类型是鳞状细胞癌 (SCC) , 宫颈癌的转移途径有三个，分别是直接蔓延、淋巴转移、血行转移，最常见的是直接蔓延，血行转移至肺等远隔脏器极少见。而不同的转移方式、转移的部位不同症状表现都不同。 传统观念认为, 宫颈癌转移途径主要为直接蔓延, 常侵犯蔓延至邻近器官, 盆腔外转移较少见。现代观点认为, 恶性肿瘤不是局部组织异常生长的疾病, 而是一种以局部组织细胞异常生长为表征的全身性病变。
本例是以腋窝淋巴结肿大及胸腔积液为首发症状入院，液基细胞学镜下肿瘤细胞弥漫片状，细胞偏大，异质性明显，瘤巨细胞、多倍体及核分裂像易见，部分细胞核偏位，胞浆淡染或空亮，未找到明确鳞癌分化的证据，胸水细胞块制作后肿瘤细胞大部分为弥漫片状分布，仔细寻找还是能找到立体成团状的肿瘤细胞，以及嗜酸性大核仁，细胞块免疫组化的加持为我们明确了组织学分型及来源，加之临床的病史提供，最终答案呼之欲出。
【个人感悟】该病例液基细胞学初诊断时倾向腺癌，临床病史的提供及免疫组化的提示，最终得出了一个精准的诊断，故病理诊断工作往往需要多思考，找细节，做工作，才能更全面。
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