[导读] 编译整理：强子
众所周知，病理的重要责任是“明确诊断”。不过，明确诊断涉及的范围非常宽泛，从肿瘤、到非肿瘤，从具体疾病、到某些非特异性改变，都在病理诊断的范畴内。有时候，一些意想不到的情况导致的组织形态学变化反而可能给病理诊断、乃至临床诊疗带来较大困难。美国迈阿密大学米勒医学院影像学专家Yapes及迈阿密大学病理专家Gomez-Fernandez等人曾在《Breast Dis》杂志报道了数例纹身色素导致腋窝淋巴结钙化的病例，并探讨了临床诊疗实践中对这类问题的处理要点。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于日常工作，我们将其中与病理诊断关系密切的部分编译介绍如下。
病例展示
病例1，37岁女性，因双侧乳腺肿胀并触诊异常而行乳腺X线检查。患者否认系统性病变病史，具体如结节病、组织胞浆菌病、淋巴瘤、注射金制剂等。临床体检见背部及双臂广泛纹身。
临床可疑部位乳腺X线及超声检查为良性单纯性囊肿及复杂性囊肿。乳腺X线检查在双侧腋窝可见多个小而对称的淋巴结，伴广泛皮质部钙化，呈曲线状或气泡样表现；不过超声检查未见异常淋巴结，甚至未在淋巴结皮质内查见可以解释X线中所见钙化的高回声灶。
根据上述情况，临床决定对代表性淋巴结行超声引导下穿刺。为准确判定“钙化”的淋巴结，用一个有字母和数字的装置在X线下进行定位，然后按照定位进行超声检查并确定对应的淋巴结，进行超声引导下的穿刺活检。活检标本先行影像学检查，证实为高密度。
大体检查，送检组织有数条可见深紫色及黑色色素，且其程度及分布与标本高分辨率X线检查中相对应。组织学检查证实为淋巴结，伴广泛深褐色至黑色粗糙颗粒状色素的淋巴结，分布于副皮质区及淋巴窦内；这一特点对应X线检查中的气泡状高密度灶。
图1. 病例1的影像学、活检组织大体所见及及影像学、显微镜下所见资料。
病例2为56岁女性，10年前曾有左乳中央浸润性导管癌而行肿物切除病史，肿瘤ER、PR阳性，HER2阴性，腋窝淋巴结4枚均为阴性。左乳重建中曾行左乳头纹身，自诉近期显著褪色。
乳腺X线检查，右侧腋窝一枚淋巴结的下极可见曲线型、气泡样皮质钙化，该淋巴结其余方面无显著异常，且双乳X线未见其他异常。右侧腋窝超声检查，淋巴结均正常，未见皮质增厚或钙化。由于有对侧乳腺癌病史，因此对该枚淋巴结的下极进行穿刺活检，活检标本数字X线成像为高密度。
大体检查，送检穿刺组织可见深紫色色素，对应活检标本影像学检查中的高密度。组织学检查可见色素颗粒，无钙化或恶性表现。
图2.病例2的影像学、活检组织大体所见及影像学、显微镜下所见资料。
病例3为42岁无症状女性，首次行乳腺X线检查，上半身及右上肢大面积纹身。乳腺X线未见异常，但右侧腋窝淋巴结可见气泡状钙化；相应部位超声检查见细腻线状回声。超声引导下穿刺活检，所得标本数字X线检查可见高密度灶。标本大体可见深紫色色素。组织学检查为良性、反应性淋巴结组织，未见钙化，石蜡包埋后组织块X线检查也未见钙化；病理报告中称有色素。
图3.病例3的影像学、活检组织影像学、显微镜下所见资料。
该文中还同时报道了其他多例类似情况，感兴趣的读者请参阅原文。
小结
乳腺X线检查时在腋窝淋巴结查见高密度灶时，是一个值得关注的问题，因为此时需注意转移性乳腺癌、转移性卵巢癌及转移性甲状腺乳头状癌等，常需活检证实诊断。随着纹身艺术的逐渐流行，影像科医师了解纹身物质所致X线表现和超声表现具有重要意义，尤其在因乳腺影像学检查而出现在腋窝淋巴结时。具体来说，这时候的典型X线表现为单侧腋窝淋巴结异常，但大小、形状和密度均正常，只是伴皮质的高密度灶，一般解读为钙化，而超声表现正常。偶见表现为双侧腋窝淋巴结的高密度灶，具体取决于纹身的范围。
纹身所用染料包括金属性及非金属性两种，前者如铝、钛、铁、硫化汞、钴、锌、铬、锰、硫酸钡等，后者如炭、姜黄。这些物质均可导致炎症反应，巨噬细胞吞噬相关色素，并最终引流至局部淋巴结且沉积。对于上半身及上肢的纹身来说，可涉及腋窝淋巴结。
该文还从影像学角度对不同情况下腋窝淋巴结钙化的特点进行了总结，详见表1。
表1. 腋窝淋巴结钙化鉴别诊断
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参考文献
[1]Yepes MM, Feliciano Y, Net J, et al. Axillary lymph node "bubbly" calcifications and body tattoo: A case series and proposed algorithm to minimize lymph node biopsies. Breast Dis. 2022;41(1):397-406.
doi:10.3233/BD-220011
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