（一）嗜酸性实性和囊性肾细胞癌

【前言】嗜酸性实性和囊性肾细胞癌（ESC-RCC）是一种新近发现的肾细胞肿瘤，具有独特的临床、组织形态学、免疫组织化学和分子特征。这类肿瘤以前可能被指定为“未分类的肾细胞癌”或“具有嗜酸性特征的未分类肾肿瘤/RCC”

【临床特征】ESC RCC通常为散发性和孤立性肿瘤，发病年龄广泛；大多数患者为女性。部分患者具有结节性硬化症综合征（TSC）。尽管绝大多数ESC RCCs的生物学行为是惰性，但也有极少数肿瘤发生转移，因此有理由将其命名为“癌”。

【大体】顾名思义（正如描述性名称所暗示的），实性和囊性成分是ESC RCC的主要特征。肿瘤境界清楚，但无包膜，显示出实性成分和大囊比例不等。囊肿的范围从几毫米到几厘米。罕见病例主要为实性生长，仅有少数的微囊。肿瘤切面呈黄色、灰白色。肿瘤大小不一，但大多数肿瘤小于5厘米。

【镜下】实性部分由嗜酸性细胞组成，呈弥漫、致密腺泡或巢状生长（图1A–B）。散在的泡沫样组织细胞和淋巴细胞也很常见，沙砾体也是如此。一个特征是存在粗、嗜碱性到紫色的细胞质颗粒（点彩样）。细胞核为圆形至椭圆形，局部可见明显核仁。还可以存在局灶性乳头状生长、透明细胞区、局灶性岛状或管状生长以及多核细胞簇。

图1 ESC RCC：（A）低倍镜下，它是一种嗜酸性肿瘤，显示出实性和囊性成分；囊肿的大小从肉眼可见到镜下才能见到。（B）细胞具有大量的嗜酸性细胞质，具有特征性的粗颗粒状细胞质（点彩样）。（C）ESC RCC通常CK20阳性（弥漫或局灶）。

【免疫组化】ESC RCC表现为弥漫或局灶CK20表达（见图1C），尽管少数病例可能为CK20阴性。CK7通常为阴性或非常局灶阳性。在大多数病例中，至少有局部组织表达蛋白酶K。其他阳性染色包括PAX8、AE1/AE3、CK8/18和波形蛋白。阴性染色包括CD117和CAIX；HMB45和melan-A在大多数病例中也是阴性的，尽管很少有病例表现出局灶反应。

【分子和遗传学发现】大多数散发性ESC RCCs在TSC2和TSC1中具有重现性、体细胞双等位基因缺失或突变。已经在部分TSC患者中存在肿瘤。这些遗传变化导致哺乳动物雷帕霉素（mTOR）信号通路靶点失调。

【鉴别诊断】

1.嗜酸细胞瘤：通常缺乏大囊；细胞具有均匀的嗜酸细胞质，没有粗颗粒。免疫组织化学（IHC）：CD117+/CK20-/波形蛋白+（与ESC RCC相比：CD117-/CK20+/波形蛋白+）。

2.嫌色RCC，嗜酸性：通常缺乏大囊，细胞缺乏粗颗粒；具有核周空晕的不规则（葡萄干样）核是典型特征。IHC：CD117+/CK7+/CK20-/波形蛋白-（与ESC RCC相比:CD117-/CK7-/CK20+/波形蛋白+）。

3.SDH缺陷型RCC：细胞有较多的絮状细胞质和胞质内空泡。IHC：SDHB-/CK20-。

4.上皮样血管平滑肌脂肪瘤：通常缺乏大囊（尽管在某些病例中可能存在较小囊腔）；细胞缺乏粗颗粒。IHC：PAX8-/CK20-（与ESC RCC相比:PAX8+/CK20+）。

（二）间变性淋巴瘤激酶重排肾细胞癌

【前言】间变性淋巴瘤激酶重排肾细胞癌（ALK RCC）是2011年首次描述的肾实体。ALK RCC被列入世界卫生组织2022年第五版泌尿生殖系统肿瘤分子定义实体分类。ALK RCC的特征是ALK基因与各种伴侣基因融合，导致异常ALK激活。ALK重排可以通过IHC上ALK蛋白表达、荧光原位杂交（FISH）或测序方法鉴定。ALK RCC是一种临床上重要的诊断，因为ALK抑制剂的靶向治疗是可用的，并且可以用于其他ALK重排相关肿瘤。

【临床特征】据报道，ALK RCCs发病年龄广泛，包括患有镰状细胞特性的儿童和青少年患者，以及通常不具有镰状细胞特性的成年患者。ALK RCC与其他携带ALK重排的肾外肿瘤无关。ALK RCC在男性中略为常见（男：女=1.5:1）。患者具有不同的种族背景，包括非裔美国人、白种人和亚洲人。ALK RCCs在大多病例中是惰性的，尽管有些可能表现出侵袭性的临床过程，包括转移和死亡。

【大体】ALK RCC通常表现为孤立和局限性肿瘤，直径通常小于5cm；它可能是实性或囊实性，切面呈灰黄灰褐或斑驳色。还可以有不同厚度的假包膜。

【镜下】ALK RCC通常表现出多种多样的形态，没有特征性或特定的形态特点。生长模式可能包括乳头状、实性、管状、小梁囊状、筛状、印戒样、单细胞、“黏液管状和梭形细胞RCC样”和“后肾腺瘤样”（图2A–C）。然而，通常发现黏液或黏液样成分（细胞内或间质）。因此，应在所有难以分类的肾肿瘤中考虑ALK RCC诊断和ALK筛查，这些肾肿瘤具有可变和混合模式、异常形态或含有黏液成分。沙砾体和肿瘤性坏死也很常见。

【免疫组化】免疫组化ALK蛋白表达模式通常为弥漫细胞质和细胞膜阳性，是ALK RCC的一个定义特征（见图2D）。其余免疫标记是非特异性的，包括PAX8、CK7、波形蛋白、INI1（保留）、34bE12和AMACR阳性。阴性表达指标包括CK20、GATA3、melan-A、HMB45、S100和组织蛋白酶K。部分病例可能表达TFE3，但FISH检测没有TFE3基因重排证据。

【分子和遗传学发现】在ALK RCC中发现了几个ALK融合伙伴，包括VCL、HOOK1、STRN、TPM3、EML4和PLEKHA7。最近的研究报告了另外3个融合伙伴CLIP1、KIF5B和KIAA1217。

图2 ALK RCC：（A–C）ALK RCC显示在同一肿瘤中具有混合和可变模式，包括例如实性区域（A）；乳头状、小梁状和管状区域，常伴有散在的砂砾体钙化（B）；和局灶单个印戒细胞（C）。注意印戒细胞中的细胞外黏蛋白背景（B）和细胞内黏蛋白（C）。（D）ALK表达一致阳性。

【鉴别诊断】ALK RCC的鉴别诊断范围广，因为其异质性形态可能类似很多其他肾肿瘤，包括SMARCB1缺陷性肾髓质癌（儿童和青少年）、乳头状RCC、MiTF RCC（TFE3和TFEB）、横纹肌样RCC（或具有横纹肌样特征的透明细胞RCC）、集合管癌、后肾腺瘤、黏液管状和梭形细胞RCC，或未分类的RCC/肿瘤。ALK IHC阴性以及某些实体的更特异性免疫标记物可能有助于排除ALK RCC。

参考文献：

【1】Surgical Pathology Clinics,2022,(15)4: Genitourinary Pathology.