[导读] 作者：三只鱼
病例介绍：
患者，男，21岁
一般病史：
1.临床资料：以“咳嗽咳痰1月余，伴左侧胸痛半月”为主诉入院；
2.既往史：平素体质一般，有“乙肝大三阳”病史，具体不详；否认肺结核及既往手术病史；
3.门诊拟“自发性气胸、肺部感染”收入院；
4.CT检查:右侧气胸，双肺见多发囊状透亮影及以左肺为多的结节、点状、索条状影。
5.术中所见：右肺明显气肿，右肺上叶尖段有一直径约2cm大小的肺大疱，上叶前段有一直径2cm大小的肺大疱，中叶外侧段见一直径约1.5cm大小的肺大疱，下叶背段有一直径约3cm大小的肺大疱，均为突出肺表面的薄壁大疱，全肺组织表面见多处直径约0.3-0.5cm大小的散在肺大疱。结合术前有关检查及术中探查情况，予行右肺大疱切除加结扎加胸膜内固定。
病理学检查
6.大体检查：囊泡状肺组织四块，见多个突出肺表面的囊腔，直径0.1-3cm，壁薄，内壁光滑，肺切面呈蜂窝状，未触及实性质硬区或结节。
7.光镜所见：
图①、②HEX2 低倍镜下肺组织内见多处囊壁样结构。
HEX10 图①中蓝色框放大，显示囊壁处聚集多层细胞，周围肺泡结构尚可。
HEX20 高倍镜下可见这些似乎是些组织细胞样，背景中可见嗜酸性粒细胞
HEX40 见组织细胞样细胞呈卵圆形或不规则形，核仁可见，部分可见扭曲的核及核沟（图⑥箭头处），胞质丰富，背景中大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。
8.免疫组化结果：CK(-),ViM（+），CD68(+),S-100(+),CD1a（+），HMB45(-),Langrein（+），Lysozyme（+），Ki-67(+,5%),P53(+/-,野生型)
图⑦中朗格汉斯细胞组织细胞呈Langrein阳性，EnVision 法
图 ⑧朗格汉斯细胞组织细胞呈 s-100阳性，EnVision 法
诊断结果：（右肺）朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
讨论：
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)是一种以朗格汉斯细胞增殖浸润肺及其他器官为主要病理特征的克隆性疾病。
【临床特点】：该病的发病机制尚不清楚，有学者认为病毒感染、遗传和环境因素可能与其有关。朗格汉斯细胞组织细胞增生症以朗格汉斯细胞聚集为基础病理特征，可累及骨、淋巴结、肺等多个器官，PLCH 是一类罕见的肺部囊性疾病，以肺脏受累为主形成。PLCH 根据其病变的发展可分为细胞期、增生期、愈合或纤维化期。该病好发于有长期吸烟史、20 ～ 40 岁的中青年男性，通常起病时症状隐匿，早期有自愈现象，PLCH 起病隐匿，早期可无症状，随后出现非特异性全身症状，如乏力、发热和呼吸系统症状如咳嗽( 干咳为主) 、活动后气短，其中部分患者以气胸为首发表现，本例就是以气胸为首发症状入院治疗。目前对本病认识尚浅，临床上常常被误诊，延误病情，出现囊性变后容易发生气胸，PLCH 影像学特点较为突出，CT 通常表现为弥漫对称的网结节或囊性变，以上、中肺叶受累为主。
【病理学检查】 低倍视野下病变为结节状，边界清楚，常为多发，病变区域肺间质因纤维组织增生而实性变。高倍镜下病变内可见大量嗜酸性粒细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞、浆细胞及纤维母细胞。具有诊断性特征的是朗格汉斯细胞及嗜酸性粒细胞，朗格汉斯细胞胞质丰富，核为椭圆形或不规则形，核折叠扭曲，可见核沟，核内可见清晰的小核仁。
【免疫表型】朗格汉斯细胞表达S-100 及 CD1a、Langerin 。
【分子改变】38%-57%的病例有BRAF基因V600E突变。
【鉴别诊断】PLCH 需与以下几种疾病鉴别: ( 1) 结核，由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性病变常伴有凝固性坏死，且抗酸染色可查见红染的杆状菌。( 2) 外源过敏性肺炎，环境抗原的吸入引起的形成不良的非坏死性肉芽肿，常位于小气道周围，CD1a、Langerin 和 S-100 均阴性。( 3) 肺淋巴管平滑肌瘤病，好发育龄期女性，镜下囊腔壁见灶性增生的肥胖梭形细胞，HMB-45、EＲ、 PＲ 及 SMA 均阳性，CD1a、Langerin 和 S-100 均阴性。( 4) 普通型间质性肺炎: 纤维化期的 PLCH 需与该病鉴别，该病呈斑片状分布，呈时空异质性，可见蜂窝肺及纤维母细胞灶。 ( 5) Erdheim-Chester 病，其是一种罕见的多系统侵犯的黄色肉芽肿性组织细胞增生症。常累及骨和富含脂质的脏器，肺可受累。镜下组织细胞浸润和纤维化沿肺淋巴管分布，组织细胞呈泡沫状，可见杜顿巨细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞。免疫组化标记 CD1a 常为阴性，S-100 阳性不一。
【治疗】PLCH尚无统一治疗方案，应根据器官受累情况进行个体化治疗。早期戒烟对治疗至关重要，化学药物治疗为快速进展型及累及多器官PLCH的主要治疗手段。确诊的患者均可考虑行BRAFV600E基因检测，相关靶向治疗将成为未来治疗的热点。
综上所述，结合临床病史和影像学特征，根据病理学形态及免疫表型，可显著提高 PLCH 的诊断效率，降低误诊和漏诊率，有利于指导临床治疗。
在线投稿
共0条评论