[导读] 编译整理：强子
实战要点
粗针穿刺活检一般所得标本数量较少，因此对病理诊断的要求较高。穿刺组织芯还可出现人工假象、肿瘤固有特征所致的碎片化，或存在坏死、钙化、硬化等表现。除此之外，某些病例粗针穿刺活检可能所得标本的数量和质量本就有欠缺，如较小的肿瘤、粗针穿刺难以穿到的病例等。还有时虽然粗针穿刺所得组织较好，但大部分是“正常”肾脏、仅在个别组织芯的边缘有极少许肿瘤组织。
对于病理诊断过程来说，每一步都要极为仔细的处理所得标本。比如最初就要连续切片8-10张，第一张和最后一张做HE染色；未染色切片留待后续必要的免疫组化检测。这样可以根据形态学表现有针对性的选择免疫组化指标，并避免后续免疫组化检查时再次切片、修整蜡块导致的组织耗费。
嫌色细胞肾细胞癌VS肾嗜酸细胞瘤
所得标本较少的情况下，开具免疫组化项目之前、依靠HE染色切片做出决策的关键，是某些细胞核特征及某些胞质特征。比如，葡萄干样细胞核、核旁空晕、胞质分界极为清晰，则强烈支持经典型嫌色细胞肾细胞癌、而不是肾嗜酸细胞瘤。嗜酸细胞瘤的细胞核圆形、核轮廓光滑，染色质分布规则，细腻散在；胞质分界不明显。
上述做法可以解决大部分病理的诊断问题，但建议免疫组化进一步证实。免疫组化方面，首先做CK7和CD117，足以解决嫌色细胞肾细胞癌和肾嗜酸细胞瘤的鉴别诊断。如有意料之外的结果，如CD117阴性，建议加做指标，即CK20、GATA-3、cathepsin K、CD10；这就是这一系列编译文章前述的最多六个指标做出鉴别诊断的方案。
CK7和CD117均为弥漫、强阳性，可以诊断出大部分嫌色细胞肾细胞癌，包括经典型、多囊性、神经内分泌分化、神经内分泌样、小细胞亚型、乳头状亚型；仅有嗜酸性亚型嫌色细胞肾细胞癌是个例外，该亚型的CK7和CD117均为个别细胞的局灶着色、甚至是阴性。相反，CK7阴性（或个别细胞阳性）、CD1176阳性，则是肾嗜酸细胞瘤的特征。
其他情况
嫌色细胞肾细胞癌、肾嗜酸细胞瘤之外的嗜酸细胞肿瘤罕见，因此一般也不必考虑相应诊断。结合临床相关信息、典型组织学表现、前述六项指标的免疫组化特点，有助于诊断和鉴别诊断。比如，女性、胞质内颗粒状点彩样表现、CD117和CK7阴性，应考虑到嗜酸性实性和囊性肾细胞癌可能；这种情况下应加做CK20和cathepsin K免疫组化，结果阳性则支持诊断。不过，少数病例中CK20可为阴性。
胞质内显著空泡、免疫组化CD117阳性而CK7阴性（或个别细胞阳性），应考虑嗜酸性空泡状肿瘤的诊断。这种情况下，cathepsin K和CD10阳性对于明确诊断极有帮助。组织学类似肾嗜酸细胞瘤、但免疫组化CK7阳性且CD117阴性的肿瘤中，应考虑低级别嗜酸性肿瘤的诊断。
嗜酸性肿瘤伴显著乳头状结构、且细胞核位于管腔面（非基底侧）时，应考虑伴极向翻转的乳头状肾肿瘤。这种情况下，GATA-3阳性支持该诊断。同时该肿瘤表达L1CAM，且常见KRAS突变。
一般说来，粗针穿刺活检所得标本一般较少，且由于具有高度的肿瘤内异质性，因此可能并不代表整个肿瘤的形态。临床、组织学及免疫组化结合仍不能满足相关标准的病例中，建议诊断为“低度恶性潜能的嗜酸细胞性肾肿瘤，未能进一步分类”（oncocytic renal neoplasm of low malignant potential，not further classified）。
最后需要注意的是，如果标本中同时有些区域的细胞呈嗜酸性胞质，还要考虑到类似嗜酸细胞肿瘤的其他肾肿瘤可能。值得一提的是伴嗜酸性细胞的透明细胞肾细胞癌。肾脏肿瘤中最常见为透明细胞肾细胞癌，嗜酸性细胞并不少见，尤其高级别病例中。
——全文完——
往期回顾：
粗针穿刺活检中肾脏嗜酸细胞肿瘤的诊断策略（一）
粗针穿刺活检中肾脏嗜酸细胞肿瘤的诊断策略（二）
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