[导读] 译者：慧海拾穗
【2.3】未分化形态模式
2.3.1：组织形态学
一些儿童肾肿瘤具有未分化的“小圆蓝细胞”形态，如胚芽型肾母细胞瘤、肾脏恶性横纹肌样瘤，以及很少累及或浸润肾脏的肿瘤，如（差分化/未分化）神经母细胞瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）和Ewing肉瘤（EWS）。此外，淋巴瘤应始终予以考虑和排除。上述其他肿瘤（如肾透明细胞肉瘤）偶尔表现出未分化形态。
胚芽型肾母细胞瘤成分由未分化的小蓝圆形细胞组成，富于细胞区的肿瘤细胞为圆形至卵圆形细胞，具有高核质比和活跃的核分裂象（图3）。胚芽通常表现出不同的组织学模式，如结节状、小梁、弥漫性和蛇形。
肾脏恶性横纹肌样瘤是一种侵袭性浸润性肿瘤，预后极差，通常发生于两岁以下小孩。肿瘤无包膜细胞密度高，由具有大的偏心核和丰富的嗜酸性胞质的非黏性细胞呈片状分布（图3）。然而，肾脏恶性横纹肌样可能表现出不同的形态，有时会导致仅通过常规染色难以正确诊断。
神经母细胞瘤通常起源于肾上腺，但很少起源于肾脏。临床上，大多数神经母细胞癌可通过尿液和血清中儿茶酚胺的水平升高而被怀疑。组织学上，未分化细胞的细胞核显示出特征性的大颗粒“盐和胡椒”染色质。神经母细胞瘤缺乏假包膜，通常表现出不同程度的神经母细胞分化，直至神经节细胞和神经胶质细胞，这是组织学分类的基础。
在肾脏中很少发生促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）。组织学上，它们由圆形到卵圆形细胞呈实性巢状分布，并显示坏死和偶尔的假腺样/菊形团形成。有趣的是，肾DSRCT显示没有结缔组织增生，这使得其组织学诊断更加困难。
很少发生原发性肾脏肉瘤，其组织学特征为未分化的形态。Ewing肉瘤（EWS）可起源于肾脏或在腹膜后发生，伴有肾脏浸润。这些肿瘤由小的圆形到卵圆形细胞组成，细胞质稀少，有丝分裂活性高，并在血管周围聚集。两种最新描述的肉瘤是CIC-DUX4易位肉瘤和BCOR-CCNB3易位肉瘤，在儿童肾脏中非常罕见。这两种肿瘤通常表现为圆形细胞到更多上皮样细胞和梭形细胞，通常至少局部存在。CIC-DUX4肉瘤表现为高度侵袭性，通常在病程早期转移。
肾髓样癌（RMC）和集合管癌（CDC）可能与肾脏恶性横纹肌样瘤表现出显著的组织学重叠。有益的诊断线索是肾髓样癌中网状或筛状模式的存在和镰状细胞的发现，而相邻小管中的异常增生变化和密集的炎症浸润提示集合管癌。
2.3.2：免疫表型
肾脏“小蓝圆细胞肿瘤”的鉴别诊断可能很困难，但大多数肿瘤可以使用辅助技术进行分类。在80%的病例中，肾母细胞瘤的胚芽成分显示核WT1阳性。促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤也具有WT1阳性，但仅具有WT1的C端克隆，而肾母细胞瘤具有N端和C端克隆。促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤也显示细胞角蛋白逗点状阳性以及表达desmin。胚芽型肾母细胞瘤和神经母细胞瘤均为CD56阳性，但WT1在神经母细胞癌中为阴性表达，而突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、NB84和PHOX2B在神经母瘤中为阳性表达。此外，肾母细胞瘤PAX8阳性表达，而神经母细胞瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和肉瘤PAX8阴性表达。肾脏恶性横纹肌样瘤可通过其INI1染色完全丢失（图3）和PAX8阴性而与所有其他儿童肾肿瘤相区分。如肾髓样癌（RMC）也可以显示几乎完全INI1阴性表达，但PAX8阳性。在Ewing肉瘤（EWS）中，CD99（弥漫性强膜性）和cyclinD1（核）结合WT1阴性表达，将其与肾母细胞瘤和几乎所有其他肿瘤区分开来。值得注意的是，据报道，CIC-DUX4易位肉瘤中WT1阳性染色率>90%，而BCOR易位肉瘤的BCOR、BCL-2、cyclinD1和TLE1染色率在大多数病例中（80-90%）为阳性。未分化圆细胞肉瘤的进一步分化需要分子研究（见表7）。
图3.最常见的未分化型儿童肿瘤及其最重要的免疫组化染色。未分化胚芽型肾母细胞瘤（WT）与显示出细胞核INI1和WT1强阳性表达。肾恶性横纹肌样肿瘤（MRTKs）通常显示出具有大偏心核的大细胞，INI1染色的特征性丢失，并且有很大比例的MRTKs不表达（或仅局部表达）肌源性标记物，如结蛋白。第三行所示的罕见的促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）与胚芽型肾母细胞瘤高度相似，特别是WT1（仅C端克隆；未显示）阳性，但所有细胞中的INI1和结蛋白染色强阳性。Ewing肉瘤（EWS）显示INI1阳性和细胞膜CD99强阳性。当肿瘤较大并浸润肾脏时，神经母细胞瘤（NB）等肿瘤进入鉴别诊断。如最后一行所示，这些细胞也显示出小的蓝圆形细胞表型，无INI1的丢失，但神经内分泌标志物如CgA强阳性表达。
——全文完——
往期回顾：
一种基于组织病理学模式的儿童肾脏肿瘤诊断方法（一）
一种基于组织病理学模式的儿童肾脏肿瘤诊断方法（二）
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