往期回顾：

乳腺浸润性癌切除标本（注释E-H）

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一、乳腺浸润性癌切除标本（注释）

2022年6月 v4.7.0.0

I.淋巴管-血管侵犯

淋巴管-血管侵犯（LVI）与局部复发和生存率降低相关^1-3。不必区分淋巴管和血管。记录真皮淋巴管-血管侵犯特别重要，因为它与临床炎性乳癌表现有很强的相关性。切除了腋窝淋巴结(ALND)的IIA期和IIB期患者报告LVI状态可能会影响放疗⁴。

诊断LVI有严格的标准⁵（表3）。淋巴管-血管侵犯可见于未被癌累及的乳腺小叶之间，有时癌细胞完全充满淋巴管腔，可能误认为DCIS。

由圣加仑国际专家共识会议⁶发布的指南里，推荐要报告“广泛”LVI的存在，但未给出“广泛”的定义。关于LVI灶数量的意义，报道结果相互矛盾^2，3。病理医生可以用有LVI的蜡块数量或LVI灶的数量报告病变范围。

表3.淋巴管-血管侵犯（LVI）的标准

数据来自Rosen⁵。

References

1. Gonzalez MA, Pinder SE. Invasive carcinoma: other histologic prognostic factors–size, vascular invasion and prognostic index. In: O’Malley FP, Pinder SE, eds. Breast Pathology. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006: 235-240.

2. Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P, et al. Prognostic role of the extent of peritumoral vascular invasion in operable breast cancer. Ann Oncol. 2007;18:1632-1640.

3. Mohammed RA, Martin SG, Mahmmod AM, et al. Objective assessment of lymphatic and blood vessel invasion in lymph node-negative breast carcinoma: findings from a large case series with long-term follow-up. J Pathol. 2011;223:358-365.

4. Recht A, Comen EA, Fine RE, et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2016 34:36, 4437. DOI: 10.1200/JCO.2016.69.1188.

5. Rosen PP. Tumor emboli in intramammary lymphatics in breast carcinoma: pathologic criteria for diagnosis and clinical significance. Pathol Annu. 1983;18 Pt 2:215-232.

6. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2011. Ann Oncol. 2011;22:1736-1747.

J.微小钙化

因为影像学发现微钙化而行活检，镜下发现的癌几乎总是位于钙化灶部位或紧邻钙化灶。标本中的钙化应通过标本的钼靶检查证实。镜下检查发现的病变，如果正好能解释切除标本中钼靶检查发现的钙化，病理医生就会很满意。应标明影像学发现的钙化和浸润性癌/DCIS的关系。

如果钙化在标本钼靶检查中可见，但组织切片中未见，应该进行深切片。如果需要，可以对石蜡包埋的蜡块进行影像学X光检查，检测蜡块中的钙化。如果常规镜下检测不能证实有微钙化，偏振光检查可能会有帮助，因为偏振光下草酸钙结晶是有折光和极化的，但HE切片中常呈透明或淡黄色，不易识别。极少见情况下，经组织处理或福尔马林中固定时间过长，钙化被破坏。异物有时候可类似钙化（如，手术或外伤后的金属碎片）。

K.治疗影响

手术切除前患者可能接收过内分泌治疗或化疗（称为术前或新辅助治疗）。浸润性癌的治疗反应对于无病生存及总生存是强力相关的预后因素。对于这些标本，必需发现并评估瘤床^1-3。

为国评估治疗反应，已经研发了很多分类系统^1,2。机构或治疗方案可能需要使用其中的一种分类系统来评估治疗反应。治疗后的AJCC分期与预后相关。治疗后的T和N分期用前缀“yp”表示。

治疗反应轻微的浸润性癌，肿瘤大小可表现为变化很小或没有变化。治疗反应程度较大的癌，显示癌细胞密度减低，可表现为沿较大的瘤床散在分布多个癌灶。AJCC的T分类按最大并连续的浸润性癌灶确定，如果有。ypT最大径不应包括残留浸润性癌附近的治疗相关纤维化。代码“m”用以表示多发浸润性癌灶。其他信息，如浸润性癌至最近切缘的距离、浸润性癌灶的数量，或有浸润性癌的切片/蜡块数量，应尽量报告，有助于评估残留病变的范围。如果乳腺组织内无浸润性癌残留，在病例总结中报告淋巴结中DCIS和/或转移癌残留情况。如果乳腺组织中或淋巴结中无癌残留，不必使用CAP病例总结模板报告。

如果存在残余DCIS，新辅助治疗后没有残余浸润性癌的病例被归类为ypTis；如果没有残余癌，则归类为ypT0（而不是ypTX）。新辅助治疗前被归类为M1的病例仍保持这种状态（即，即使有完全的病理反应，仍保持IV期）。

大多数癌治疗前后组织学级别相同。少数病例中，治疗后癌的组织学级别因核显著多形性而升高。治疗后癌级别降低的情况非常少见。治疗后组织学级别变化的预后意义尚不确定。

如果浸润性癌治疗前ER、PgR和HER2阴性，建议治疗后重复检测三者，因为有一部分癌治疗前后这三项可发生明显变化，有时是因为肿瘤异质性以及治疗前取材局限所致。

References

1. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant chemotherapy: an overview with recommendations on specimen processing and reporting. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:633-642.

2. Kuroi K, Toi M, Tsuda H, Kurosumi M, Akiyama F. Issues in the assessment of the pathologic effect of primary systemic therapy for breast cancer. Breast Cancer. 2006;13:38-48.

3. Pinder SE, Provenzano E, Earl H, Ellis IO. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology. 2007;50:409-417.

L.切缘

只要可能，标本应标注方位以便于病理医生识别特殊切缘。对于比全乳切除术范围小的手术标本，这点特别重要，外科医生切除残留肿瘤标本可能需要带特殊切缘（如，上、下、内、外、前或后）。识别手术切缘可以测量癌与特殊切缘的距离。应对所有切缘的癌累及情况做大体和镜下评估¹。

标注标本方位可以通过在标本表面系手术缝线或放置钛夹标记，或外科医生与病理医生沟通后，用其他方式说明标本方位，病理报告中都应记录清楚。有几种方式识别标本切缘，包括使用不同颜色的墨水，用不同颜色或特殊的包埋盒放置标本切缘或外科医生分别切除并另外单独送检各切缘。为避免墨水渗透到标本深部，使用时要小心。

报告中应注明手术切缘的大体或镜下有浸润性癌或DCIS累及。如果标本方位有标注，还应该报告特殊切缘的癌累及情况。如果可能，病理医生应报告肿瘤至最近切缘的距离。

如果切缘是沿垂直方向取的，病理医生应尽可能报告浸润性癌和DCIS至最近切缘的距离。因为DCIS可沿导管系统生长，阴性但紧邻DCIS的切缘，不能保证邻近组织中无DCIS。

切缘阳性要求墨水标记处有癌。如果标本标注了方位，应报告各特殊切缘的累及情况（如，上切缘）。

后切缘（深切缘）可能是肌筋膜。如果这样，后切缘之外还能见到乳腺组织（因此可能累及DCIS）的可能性非常小。深肌筋膜切缘（如，乳腺切除术标本）累及DCIS，可能没有临床意义。但后切缘见浸润性癌，特别是伴肌肉浸润，常是乳腺切除术后放疗的指证。

前切缘（表面切缘）可位于皮肤浅层，前切缘之外可能没有乳腺组织。但皮瓣中可能残留部分乳腺组织，残留乳腺组织的可能性与皮瓣的厚度相关²。

标本钼靶检查对于评估切除是否足够很重要。应将标本受挤压变形程度最小化，因为这将严重影响评估DCIS距手术切缘的距离。应小心使用机械挤压设备，临床不能触及的病变最好留做影像学钼靶检查（如，微钙化）。

以下有助于报告切缘累及的大概范围：

·   单灶：切缘处有1个癌灶，<4mm

·   多灶：切缘处有 2 个或以上癌灶

·   广泛：癌在切缘前沿广泛浸润（>5mm）

References

1. Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Pract Radiat Oncol. 2016;6(5):287-295.

2. Torresan RZ, dos Santos CC, Okamura H, Alvarenga M. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol. 2005;12(12):1037-1044.

M.淋巴结取材及报告

患有浸润性乳腺癌的大多数患者会送检淋巴结检查。

淋巴结类型：

·   前哨淋巴结：手术医生通过摄取放射性示踪剂或染料或兼有两者来识别前哨淋巴结。也可能切除邻近可触及的非前哨淋巴结。

·   腋窝淋巴结：通过整体切除腋窝组织清扫淋巴结。淋巴结分为三组：I组（腋下组：位于腋窝外侧到胸小肌外侧缘）、II组（腋中组：位于胸小肌内侧和外侧之间的淋巴结和胸大肌、胸小肌之间的Rotter淋巴结）、III组（腋尖或锁骨下淋巴结：腋窝内侧到胸小肌内侧缘和锁骨下方）。外科医生可选择切除1组或多组淋巴结。切除腋窝组织时常清扫I组和II组淋巴结，III组淋巴结仅在外科医生术中怀疑淋巴结有转移时切除。对III组淋巴结必须单独检查报告，因为AJCC对III组淋巴结另外分类。

·   内乳淋巴结：位于乳腺组织内，常见于乳腺外上象限。内乳淋巴结一般不会是前哨淋巴结。AJCC淋巴结分期中将其包含在腋窝淋巴结内。

·   内乳区淋巴结、锁骨上淋巴结和锁骨下淋巴结：临床很少切除这些淋巴结做乳腺癌分期分析。如果这些淋巴结有癌转移，AJCC对其有特殊的淋巴结（N）分期分类（见AJCC癌症分期手册¹）。

淋巴结取材：

·   大体阳性淋巴结：应记录大体阳性淋巴结的大小。只要有1个切面见到任何提示淋巴结外浸润的区域，便足以确诊结外浸润。对于乳腺附近腋窝脂肪中的癌结节，如果无残留淋巴结组织学证据，应归为“区域淋巴结转移”。

·   大体阴性淋巴结：取材必须充分，以检测出所有的宏转移，因为宏转移有重要预后意义（即所有>2mm的转移灶）。因此，应沿长轴以2mm间距薄切每个淋巴结，镜下检查所有的薄片。每个薄片至少切1个切面做HE染色。另外的取材方法，如多切几个切面HE染色或免疫组化检测，可检测孤立肿瘤细胞或微转移。然而，孤立肿瘤细胞和微转移的临床预后意义很小²。

必须单独取材每个淋巴结并评估、计数。

已研发了逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）用于淋巴结检测，替代组织学检查^3-4。用于RT-PCR分析的组织，无法做组织学检查。所有的宏转移必须是组织学可以确定的。因此，如果所有的宏转移能通过HE检查确定，淋巴结只能用于其他检测。RT-PCR会有假阳性和假阴性结果。组织学阴性的淋巴结RT-PCR检测阳性时，其意义不明。

淋巴结报告：

·   检测淋巴结数量：淋巴结总数包括前哨淋巴结、非前哨淋巴结、腋窝淋巴结和内乳淋巴结。前哨和非前哨淋巴结数量少于6个时，AJCC用“sn”表示。

·   转移灶大小：转移灶分为3种类型：

·   孤立肿瘤细胞（ITC）是指单个癌细胞或小簇癌细胞，一个切面上不超过0.2mm，或单个细胞，或少于200个细胞。可用常规组织学方法或IHC检测ITC。仅含有ITC的淋巴结不计入N分期阳性淋巴结总数中。

·   微转移是指一个切面上转移灶大于0.2 mm但小于2 mm和/或单个横切面上大于200个细胞。如果淋巴结仅含有微转移，N分期应为pN1mi。如果至少有1个宏转移，则含有微转移的淋巴结应计入N分期阳性淋巴结总数中。

·   宏转移测量大于2mm。

大多数病例中，如果淋巴结有癌转移，前哨淋巴结就会受累。罕见病例中，只有非前哨淋巴结有癌转移。这种情况可发生于：真正的前哨淋巴结完全被癌取代（因此未被放射性示踪剂或染料检测出）、淋巴引流异常，或前哨淋巴结识别技术失败。仅见非前哨淋巴结有癌转移时，应将该信息写入报告中。

部分病例中，很难确定最佳的N分期类型（图J1）。

图J1.淋巴结转移分期。A、癌细胞呈多簇状。根据最大连续癌细胞簇的大小进行分期。癌细胞簇之间的距离不应计入肿瘤大小测量。但是，如果转移灶中所有的癌细胞簇大小与第二大癌细胞簇相近，推荐病理医生自行判断，归入最佳的一种N分期类型，备注中注明分期困难的理由。B、淋巴结内癌细胞散在分布。部分乳腺癌，特别是小叶癌，转移的癌细胞单个散在，不形成黏附的细胞簇。这种情况下，很难确定转移灶的大小。如果该淋巴结有1个切面癌细胞超过200个，不应归为“孤立肿瘤细胞”。如果归类困难，推荐在备注中说明理由。C、淋巴结外浸润。淋巴结被膜外的浸润部分应计入淋巴结转移灶总大小里。转移灶大小包括肿瘤细胞和促结缔组织增生反应区域（即，癌细胞不必连续，但癌细胞和纤维化区域应是连续的）。发现淋巴结外浸润，要报告。D、腋窝脂肪中的癌结节。浸润到腋窝脂肪组织的癌灶，如果未见残存的淋巴结组织结构，应作为阳性淋巴结处理。但是，如果周围有乳腺组织或导管原位癌，该浸润性癌灶应归为浸润性癌而不是淋巴结转移。

·   新辅助治疗后的淋巴结：淋巴结转移癌对治疗的反应，是一项重要的预后因素。除了上文提到的有关治疗反应信息，治疗反应的证据（如，纤维化区域内小肿瘤灶）应写入报告（见备注K）。

References

1. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017.

2. Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, et al, Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2011;364:412-421.

3. Viale G, Dell’Orto P, Biasi MO, et al, Comparative evaluation of an extensive histopathologic examination and a real-time reverse-transcription-polymerase chain reaction assay for mammaglobin and cytokeratin 19 on axillary sentinel lymph nodes of breast carcinoma patients. Ann Surg. 2008;247:136-142.

4. Julian TB, Blumencranz P, Deck K, et al. Novel intraoperative molecular test for sentinel lymph node metastases in patients with early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26:3338-3345.

5. Gebhardt BJ, Thomas J, Horne ZD. et al. Is completion axillary lymph node dissection necessary in patients who are underrepresented in the ACOSOG Z0011 trial? Adv Radiat Oncol, Volume 3, Issue 3, 258 – 264.

M.病理学分期

推荐使用由美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）共同合作提出的肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期系统¹。

——未完待续——