好文分享 | 卵巢生殖细胞肿瘤简述（六）

强子华夏病理 2022-10-31 281 评论

[导读] 编译整理：强子

胚胎性癌

与发生在睾丸的胚胎性癌不同，卵巢的单纯性胚胎性癌极为罕见。大部分病例一般表现为混合性生殖细胞肿瘤的一部分，且总体也属罕见。患者年龄一般较轻，年龄中位数14岁。部分患者可出现与激素异常相关的临床表现，如闭经、性早熟、不孕、轻度多毛。血清AFP及β-HCG可升高，后者导致妊娠试验结果阳性。

大体上，卵巢胚胎性癌较大，中位数17cm。切面灰白色或黄色，伴出血及坏死。组织学上，胚胎性癌为片状的大而原始多形性细胞，细胞膜边界清晰，胞质嗜双色性。该肿瘤大部分为实性表现，但乳头状结构和腺样结构也可出现；腺样结构显著时，可类似子宫内膜样癌或卵黄囊瘤中的腺样结构。胚胎性癌中，细胞核的染色质分布不规则，常有一个或多个显著核仁。该肿瘤核分裂显著，常见非典型核分裂。可见合体滋养细胞，可围绕在片状肿瘤细胞周边，也可位于肿瘤周围间质内。肿瘤周围的间质可为疏松表现，也可为致密、纤维性表现。也可见与前述卵黄囊瘤中相似的透明小球。

免疫组化方面，胚胎性癌中SALL4、OCT4及SOX2在细胞核呈阳性着色，CD30在细胞膜呈阳性着色。OCT4要比CD30更为敏感，但该指标也可表达于无性细胞瘤。胚胎性癌中，AE1/AE3一般为阳性，而EMA为阴性。HCG标记合体滋养细胞，AFP可表达于肿瘤细胞和透明小球。

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图1.胚胎性癌，（A）形态学表现为大而多形性的原始细胞排列呈巢状，细胞膜分界清晰，胞质嗜双色性；免疫组化表达OCT4（B）及CD30（C）。

胚胎性癌的鉴别诊断有卵黄囊瘤、无性细胞瘤、绒毛膜癌、未分化癌。与卵黄囊瘤的区别在于微囊型/网状结构、多泡卵黄囊结构、花边样结构，这两种肿瘤都可表达SALL4，但卵黄囊瘤并不表达OCT4或SOX2，不过罕见情况下可有CD30的阳性。无性细胞瘤和胚胎性癌均可有显著实性表现，但前者的细胞核相对较小，多形性轻微；二者均可表达OCT4，但无性细胞瘤不表达CD30、胚胎性癌不表达CD117，可借此做出鉴别；此外，与胚胎性癌不同的是，无性细胞瘤并不会出现CK的弥漫表达。胚胎性癌中存在大量合体滋养细胞，可能要考虑绒毛膜癌的可能，但并无细胞滋养细胞，疑难的情况下可以进行inhibin免疫组化检测；另一项有助于鉴别的特点是绒毛膜癌常有广泛出血，这在胚胎性癌中并不常见。化疗后的胚胎性癌可能会考虑到未分化癌，且此时的胚胎性癌可能会失去CD30和OCT4的表达；不过SALL4的表达一般仍会存在，有助于做出鉴别。需要注意的是，部分未分化癌中可能会有SALL4的弱阳性表达。

所有生殖细胞肿瘤中，胚胎性癌的预后最差，甚至I期肿瘤的5年总生存率也只有50%。

绒毛膜癌

卵巢的非妊娠性绒毛膜癌极为罕见，大部分为混合性生殖细胞肿瘤的一部分。卵巢的妊娠性绒毛膜癌可能是与卵巢异位妊娠相关，也可能是子宫或输卵管原发肿瘤转移而来。大部分患者较为年轻，10-20岁不等，临床表现为腹痛、腹部肿物或阴道流血，血清β-HCG水平升高。绝经期前患者中，据报道同性性早熟的情况高达50%。

该肿瘤可生长至较大，文献中有24cm的个案报道，呈实性或囊性表现。切面湿润或质脆，伴显著出血及坏死。组织学上，绒毛膜的癌特征性表现是双相型特点，及合体滋养细胞混杂细胞滋养细胞；总是会有出血及坏死。卵巢非妊娠性绒毛膜癌总，部分可能会伴有上皮性肿瘤，如高级别浆液性癌、黏液性囊腺瘤或混合性癌。

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图2.（左）绒毛膜癌，图示典型的双相型结构，即细胞滋养细胞和混杂的合体滋养细胞；（右）绒毛膜癌常伴广泛出血。

免疫组化方面，可用于支持绒毛膜癌的诊断。合体滋养细胞表达HCG，细胞滋养细胞表达inhibin。分子遗传学分型在鉴别妊娠性和非妊娠性绒毛膜癌方面有帮助：前者遗传学为双亲型或雄核生殖（androgenetic），而后者可见母体物质、且有等位基因失衡。这一鉴别具有重要意义，因为妊娠性绒毛膜癌可通过氨甲蝶呤单药治疗，这在非妊娠性绒毛膜癌是不建议的。妊娠性和非妊娠性绒毛膜癌都可早期出现血道转移，至肺部、肝脏、脑部、骨、阴道等处。有研究提出，相比妊娠性绒毛膜癌来说，非妊娠性绒毛膜癌预后差，且有化疗耐药。与卵巢癌相关的绒毛膜癌预后尤其差。

混合性生殖细胞肿瘤

部分（高达15%）恶性生殖细胞肿瘤发现为混合性。该组肿瘤患者一般为年轻人，且大部分发生于10-20岁。混合性生殖细胞肿瘤中最常见成分为无性细胞瘤和卵黄囊瘤（一般空间上相互分开），其次为非成熟性畸胎瘤和卵黄囊瘤。病理报告应指明具体肿瘤类型及所占比例。

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