[导读] 作者：三只鱼
胸腔积液是临床中一种常见的临床症状，胸水细胞学的检查方法在临床快速检测、快速诊断方面具有相当重要的意义和一定的实用价值，能给临床诊断提供准确、有力、可靠的依据，且对患者的创伤性小、费用低廉，患者接受度比较高，故临床上经常采用胸水细胞学检查方法对疾病进行诊断。作为病理一名细胞学病理医师，常在河边走，警钟需长鸣，接下来为大家带来两例易漏诊的细胞学病例。
【病例1】患者，女，50岁，“以诊断结核性胸膜炎及抗结核2月余复查胸水增多”为主诉入院。送检淡红色左侧胸水200ML至病理科后行液基细胞学检查及HE染色，如下图：
低倍下大量淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞背景内见一些散在成团的上皮样细胞巢（图②箭头处）。
中高倍镜下上皮细胞团部分似乎呈乳头样（图③）；部分上皮细胞团内高倍可见少量胞浆透亮的大细胞（图④黑色箭头处），整体上皮细胞团排列偏拥挤，核深染但染色质尚均匀，呈中级别核，旁边可见脱落的间皮细胞（图④）红色箭头处；
那么问题来了，大量炎细胞背景内的这些上皮团是因为患者结核引起的胸膜炎从而导致的增生间皮细胞团，还是肿瘤细胞呢，如果是肿瘤，是间皮瘤还是转移癌？
我们先查了下病史，因刚入院，影像学因胸水的干扰无法清晰显示肺部，胸水肿瘤五项CEA、AFP、CA153、CA199阴性，CA125>1000U/ML(0-35U/ML);科内讨论该病例，虽然上皮细胞团显示异型性不大，临床以结核入院，但从上皮细胞团的结构及少量细胞还是存在一定的异型，建议行细胞蜡块及免疫组化协助诊断：
细胞蜡块HE切片中可见上皮细胞团，细胞核型不规则，核浆比增高。
细胞蜡块行免疫组化：CK7、TTF-1显示上皮细胞团呈阳性表达。
同时，临床再次复查胸部CT示左下胸膜下见不规则片状实变影。
最终诊断：（左侧胸水液基细胞学及细胞蜡块）：检见腺癌细胞，免疫组化提示肺部来源。
【病例2】患者，男，55岁，“以咳嗽、咳痰、胸闷、气促伴双上肢水肿3月余”入院，门诊以“肺部阴影、胸腔积液”收入院。送检淡红色胸水300ML至病理科，行液基细胞学及HE染色，如下：
低倍镜下见大量淋巴细胞背景内见一些细胞聚集成团（图⑥），中倍镜下这些聚集细胞团似乎和旁边淋巴细胞类似，于是初诊就以“大量淋巴细胞，未找到恶性肿瘤细胞”的报告出具了，临床收到报告后反馈该患者入院影像考虑肿瘤，能否再复审切片，于是重新拿出液基细胞学，转高倍看：
高倍镜下看这些成团的细胞，对比旁边的淋巴细胞核偏大（2倍左右），染色质似乎有些颗粒状。
那么问题来了，这些成团的是胸水中变性的淋巴细胞还是肿瘤细胞，如果是肿瘤的话，是上皮源性的还是淋巴瘤？
行细胞蜡块及免疫组化，如下：
细胞蜡块HE切片中看不出特别有异型的细胞（图⑧），高倍下可以找到类似上皮样的细胞呈列兵式排列（图9中红色箭头处）
细胞蜡块行免疫组化CD56、syn、TTF-1阳性，难道是小细胞癌，于是再次复习液基细胞学切片
发现这些中等大小细胞团核型欠规则，高倍染色质深且呈颗粒状，旁边可见一些单个的异型细胞，也提示肿瘤的可能，结合细胞块及免疫组化
最终诊断：（胸水液基细胞学及细胞蜡块）小细胞癌。
以上两例病例的诊断都因背景细胞杂乱，在诊断时走了些弯路，正所谓“乱花渐欲迷人眼”，在实际工作中胸水细胞学诊断时，淋巴细胞、间皮细胞、中性粒细胞等背景细胞多了容易让我们迷了双眼而麻痹大意，从而对我们的诊断造成干扰，此时需沉着冷静、认真分析，擦亮慧眼、拨开云雾，临床信息的收集、细胞蜡块及免疫组化的加持，可以助力我们正确、精准的细胞学诊断。
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