[导读] 编译整理：自在随云
IgG4相关硬化性病变的发生机制
IgG4相关硬化性病变的发生机制所知有限。IgG4可能仅见是一个可见的标志、而并非有致病性。从性质来说，该病可能不是自身免疫性，而是超敏反应/过敏反应。
表1. 支持或反对IgG4相关硬化性病变中自身免疫性致病机制的证据
支持自身免疫性致病机制的证据：很多患者血循环中有自身抗体；伴其他自身免疫性疾病（如Sjogren综合征）；类固醇激素疗效极好。
不支持自身免疫性致病机制的证据：老年男性多见，这与自身免疫性疾病中女性显著多见是矛盾的；自身抗体为非特异性，可能只是组织损伤所致；报道中相关的“自身免疫性疾病”是IgG4相关硬化性病变累及的组织，而不是真正的Sjogren综合征；类固醇激素治疗出现显著且持续的效果时，更可能提示是超敏反应。
有些研究表明自身免疫性（IgG4相关性）胰腺炎与胃溃疡和/或幽门螺杆菌感染之间有相关性。需要注意的是，人类碳酸酐酶II与幽门螺杆菌的α-碳酸酐酶之间存在显著同源性。也有其他相关研究表明，幽门螺杆菌及类似分子在自身免疫性胰腺炎的发生中可能有一定作用。
也有研究者提出自身免疫性胰腺炎的发生机制涉及“诱导”和“进展”的双向机制：即病程早期对自身抗原的反应是原始调节性T细胞降低、T辅助细胞1释放的前炎症细胞因子降低所诱导的；慢性期病变的进展是记忆调节T细胞和T辅助细胞2免疫小叶增强所介导的。
超微结构检查在胰腺腺泡和肾小管的基底膜处可见电子致密的免疫复合物沉积，因此有人提出了免疫介导的致病机制。不过，IgG4并不激活经典补体通路，因此该病中是否由免疫复合物介导了组织损伤还有待证实。
IgG4相关硬化性病变相关的恶性肿瘤
恶性淋巴瘤
本文原作者曾报道了IgG4相关硬化性泪腺炎基础上发生的3例局灶性淋巴瘤（2例边缘区淋巴瘤，1例滤泡性淋巴瘤）。他们还遇到过颈部软组织IgG4相关硬化性病变相关的边缘区淋巴瘤及经典型霍奇金淋巴瘤复合的例子。一项21例咽部附属器的IgG4相关硬化性病变研究中，作者间接提到了2例附带的眼部边缘区淋巴瘤，且最近的文献中已经总计达到了7例。因此，与IgG4相关硬化性病变有关的淋巴组织增生可能为淋巴瘤的发生提供了基础，类似胃部（幽门螺杆菌感染）、涎腺（Sjogren综合征）、甲状腺（Hashimoto甲状腺炎）获得性或自身免疫性慢性炎症背景中结外边缘区淋巴瘤的发生。有趣的是，来自Mayo医学中心的一项流行病学研究中，对111例IgG4相关硬化性病变患者的随访中发现了3例淋巴瘤，2例为大B细胞淋巴瘤，1例为非特殊类型B细胞淋巴瘤。上述结果表明，该综合征患者多个部位发生淋巴瘤的风险增加。不过，要证实IgG4相关硬化性病变是淋巴瘤的危险因素，还需进一步研究。
图1.合并有IgG4相关硬化性泪腺炎的结外边缘区淋巴瘤。（A）该例组织学表现为淋巴组织弥漫性、致密浸润；（B）浸润的细胞为小淋巴细胞及浆细胞；（C）免疫组化，可见片状的CD20阳性细胞。
癌
文献中有几例胰腺导管腺癌与IgG4相关硬化性胰腺炎有关的报道，其中1例有高级别上皮内瘤变。回顾性研究及比较研究也表明自身免疫性胰腺炎与胰腺癌发生风险升高有关，至少等同于非特殊类型慢性胰腺炎的相关风险。文献中有过IgG4相关硬化性病变背景下的（腮腺）涎腺导管癌、肺部腺癌、（小肠）胃肠道透明细胞肉瘤各一例报道。要确定癌与IgG4相关硬化性病变之间的因果关系，还需进一步研究。
小结
IgG4相关硬化性病变的临床病理特征仍在研究中，因为发现越来越多的部位可以受累，且组织学表现也越来越宽泛。该病的诊断线索详见下表。本文原作者提出，对于该病的诊断应坚持严格的标准，否则该病将成为一个意义不大的垃圾筐。其致病机制方面，还需进一步研究，尤其IgG4在该病发生发展中的作用方面更是如此。
Tips：IgG4相关硬化性病变的诊断线索
下述情况下，一定要考虑到IgG4相关硬化性病变的可能，尤其是同时有、或既往有胰腺、泪腺、涎腺病变时：
对于结外来说：无法解释的大量成熟浆细胞；假淋巴瘤的形态特征；炎性纤维硬化性病变的形态特征；“炎性假瘤”伴大量浆细胞的形态特征、且并无显著的肌纤维母细胞；
对于淋巴结来说：其他一般情况良好的患者出现提示多中心Castleman病的形态学特征；富于浆细胞的非典型淋巴组织增生；其他一般情况良好的患者出现类似、但尚不足以诊断为血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤的形态学特征，且血清乳酸脱氢酶水平正常或稍高于正常。
——全文完——
往期回顾：
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（一）
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