CAP模板

一、乳腺浸润性癌切除标本

2022年6月 v4.7.0.0

评审要求

该模板可用于临床治疗目的的多种手术方式和肿瘤类型。出于认证目的，仅要求明确的原发性癌症的切除标本出具清单格式报告的核心数据和条件数据。

• 报告中需要核心数据，以充分描述适当的恶性肿瘤。出于认证目的，必须在所有情况下报告基本数据元素，即使响应“不适用”或“无法确定”。

• 条件数据仅在模板中规定的适用情况下才需要报告。例如，必须报告检查的淋巴结总数，但仅限于样本中存在淋巴结的情况。

• 可选数据元素用“+”标识，尽管CAP认证不需要，但可考虑根据当地实践标准进行报告。

复发性肿瘤或在不同于原发性肿瘤的时间切除的转移性肿瘤不需要使用该模板。在第二机构进行的病理学检查（即第二次咨询、第二次意见或第二机构的外部病例检查）也不需要使用本方案。

一、标本

1 手术方式（注A）

□肿块切除术（手术范围小于乳房全切术）

□乳房全切术（包括保存乳头和保存皮肤的乳房切除术）

□其他类型（注明）      

□标本类型未注明

2 标本侧别

□右侧

□左侧

□未标注

二、肿瘤

1 + 肿瘤部位（注B）（多选）

□外上象限

□外下象限

□内上象限

□内下象限

□中央区

□乳头

□钟面位置（多选）

□1点钟

□2点钟

□3点钟

□4点钟

□5点钟

□6点钟

□7点钟

□8点钟

□9点钟

□10点钟

□11点钟

□12点钟

□注明肿瘤至乳头的距离     cm

□其他类型（注明）     

□未注明

2 组织学类型（注C）

根据常规组织学检查来确定组织学类型；不需要特殊检测（如E-cadherin）来确定组织学类型。组织学类型对应于最大的癌。如果有不同类型的较小癌，写入“其他发现”。

特殊类型乳腺癌应要求该纯粹特殊成分占90%以上。

□无残留的浸润性癌

□非特殊型浸润性癌（浸润性导管癌，非特指）

□微浸润性癌

□浸润性小叶癌

□浸润性癌伴混合性导管和小叶特征

□浸润性癌伴（注明）       特征

□小管癌

□浸润性筛状癌

□黏液癌

□浸润性微乳头状癌

□大汗腺腺癌

□化生性癌

□包裹性乳头状癌伴浸润

□实性乳头状癌伴浸润

□导管内乳头状腺癌伴浸润

□腺性囊性癌

□神经内分泌肿瘤

□神经内分泌癌

□神经内分泌肿瘤

□浸润性癌，类型无法确定（说明原因）：      

□以上未列出的其他组织学类型（注明）：      

+组织学类型的备注：     

3 组织学分级（Nottingham组织学评分）（注D）

组织学分级对应于浸润的最大区域。如果不同级别的较小浸润灶，写入“其他发现”。

□不适用（无残留癌或仅有微浸润）

□Nottingham评分

  腺样（腺泡）/管状分化

  □1分（形成腺样/管状结构的肿瘤区域>75%）

  □2分（形成腺样/管状结构的肿瘤区域10%-75%）

  □3分（形成腺样/管状结构的肿瘤区域<10%）

  □仅有微浸润（不分级）

  □评分不确定（说明原因）：     

  核多形性

  □1分（核小，比正常乳腺上皮细胞核略增大，轮廓规则，核染色质均匀一致，核大小略有差异）

  □2分（细胞大于正常，空泡状核，可见核仁，核大小和形状中等差异）

  □3分（空泡状核，常有明显核仁，核大小和形状差异显著，偶可见巨大核和怪异核）

  □仅有微浸润（不分级）

□评分不确定（说明原因）：      

  核分裂象

见CAP模板表1.

  □1分（≤3个/mm²）

  □2分（4-7个/mm²）

  □3分（≥8个/mm²）

  □仅有微浸润（不分级）

  □评分不确定（说明原因）：       

  总体级别

  □1级（3-5分）

  □2级（6-7分）

  □3级（8-9分）

  □仅有微浸润（不分级）

  □评分不确定（说明原因）：   

4 肿瘤大小（注E）

判断浸润性癌的大小应结合镜下所见与大体检查。如有多灶浸润，应报告浸润的最大连续区域的大小。多灶浸润性癌的大小不应相加。癌灶大小不包括邻近的导管原位癌（DCIS）。

大于1.0 mm但小于1.5 mm的癌，不应四舍五入为1.0mm，而是向上舍入至2.0mm，以确保肿瘤不会被误分类为pT1mi。除了尺寸规则，如果两个组织学相似的癌彼此之间的距离在5.0 mm以内，则从两个癌的外边缘测量。出于分期目的，可将放射学检查结果用于pT类别。

如果先前的粗针穿刺活检或切取活检的浸润面积大于切除标本，则以前者（如已知）来确定T分类。这也适用于通过先前活检切除整个肿瘤的情况。两种标本中最大病灶的大小不应相加。

如果之前进行过新辅助治疗且不存在浸润性癌，又如果存在残留DCIS，则将癌症分类为ypTis，或如果没有残留癌，则分类为ypT0。如果样本中不存在癌症，则不需要使用清单式报告。

如果患者之前有粗针活检或切开活检显示浸润性灶大于后来切除标本中的病灶，应该用之前标本中浸润性癌的最大径数值报告T分期。

如果之前行新辅助治疗，现在没有浸润性癌灶，有残留DCIS成分时应分期为yTis，无残留癌成分的应分期为yPT0。标本中没有癌则不需按模板报告。

□无残留的浸润性癌

□仅有微浸润（≤1mm）

□超过1mm的最大浸润灶的最大径（注明准确的测量值）：          mm

+ 其他径：           ×           mm

□最大浸润灶的大小无法确定（说明原因）：           

5 肿瘤灶（注F）

浸润性癌呈多灶时，应按最大浸润性癌灶报告其肿瘤大小、组织学分级、组织学类型以及ER、PR、HER2检测结果。如果较小的浸润性癌灶有不同表现，写入“备注”。

□单灶浸润性癌

□多灶浸润性癌

  + 癌灶数量

□注明数量：           

□最少数量：           

□癌灶数量无法确定（说明原因）：           

  + 癌灶大小

各个癌灶的大小可以根据需要重复或记录在一行上。

+ 各个癌灶的大小：           mm

□各个癌灶的大小无法确定（说明原因）：_________________

6 导管原位癌（DCIS）（注G）

□无DCIS

□有DCIS

□无广泛的导管原位癌成分（EIC）

□有广泛的导管原位癌成分（EIC）

□术前（新辅助）治疗后仅有DCIS

注：如果之前进行过新辅助治疗，仅残留DCIS，则将癌症分类为ypTis。

  + DCIS病灶的大小（范围） 

DCIS的大小（范围）（使用大体评估和显微镜评估的最大尺寸）是对DCIS所占乳腺组织体积的估计。该信息可能有助于DCIS为主的病例（例如，DCIS伴微浸润），但对于无EIC的浸润性癌病例可能不是必需的。

□估计DCIS病灶的大小（范围），至少          mm

+ 其他径：           ×           mm

□无法确定（说明原因）：_________________

+ 含DCIS病灶的蜡块数量：           

+ 检测蜡块数量：            

  + 组织结构模式（如果标本中出现DCIS，可多选）

□粉刺样

□Paget病（DCIS累及乳头皮肤）

□筛状

□微乳头

□乳头

□实性

□其他（注明）：            

  + 核级别（如果标本中出现DCIS，见CAP模板表2）

□1级（低）

□2级（中等）

□3级（高）

  + 坏死（如果标本中出现DCIS）

□无

□有，局灶（小灶坏死或单个细胞坏死）

□有，中央坏死（膨胀性“粉刺样”坏死）

□不能排除

7 +小叶原位癌（LCIS）

□无

□有

8 肿瘤范围（注H）

大体和镜下肿瘤的范围（如有皮肤、乳头或骨骼肌并被癌累及，则需要报告）（多选）

□不适用（无皮肤、乳头和骨骼肌，或未被癌累及）

□有皮肤，并受累

  皮肤浸润

□浸润性癌直接浸润真皮或表皮，无皮肤溃疡（不改变T分类）

□浸润性癌直接侵犯真皮或表皮，并形成皮肤溃疡（分类为T4b）

皮肤卫星灶

卫星皮肤结节必须区分原发性肿瘤，并且肉眼可见，才能归类为T4b。仅在显微镜下可见并且无表皮溃疡或皮肤水肿（临床橘皮征）的情况下识别的皮肤结节不是T4b。此类肿瘤应根据肿瘤大小进行分类。

存在乳头Paget病不改变浸润性癌的T分期。

□未见皮肤卫星灶

□出现浸润性癌的皮肤卫星灶（即，与乳房内浸润性癌不连续）（分类为T4b）

□DCIS累及乳头表皮（乳头Paget病）

  骨骼肌

浸润胸肌不视为胸壁浸润，不是分类为T4a，除非浸润深度超过胸肌。

□有骨骼肌，并受累

□癌浸润骨骼肌

□癌浸润骨骼肌，达胸壁（肿瘤分期为T4a）

9 淋巴管血管侵犯 （注I）

□无

□有

□无法确定（说明原因）：_________________

  + 真皮淋巴管血管侵犯

□未见皮肤

□无

□有

□无法确定（说明原因）：_________________

10 +微小钙化（注J）（多选）

□未见

□DCIS中有

□浸润性癌中有

□非肿瘤性组织中有

□其他（注明）           

11 乳房中的治疗效应（注K）

残余肿瘤（如有）的最大连续病灶用于确定ypT分类。在确定ypT的尺寸时，不包括与残留浸润性癌病灶相邻的瘤床中的治疗相关纤维化。

□未知术前治疗史

□浸润性癌对术前治疗无明确反应

□浸润性癌对术前治疗可能有反应或明确有反应

□术前治疗后乳腺内无浸润性癌残留

12 淋巴结中的治疗效应（如果送检了淋巴结并且知道患者有术前治疗史）

淋巴结中残留肿瘤（如有）的最大连续病灶用于确定ypN类型。在确定ypN的尺寸时，不包括与残留结节沉积物相邻的治疗相关纤维化。

□不适用

□转移癌对术前治疗无明确反应

□转移癌对术前治疗可能有反应或明确有反应

□无淋巴结转移。纤维瘢痕或组织细胞聚集，可能与先前淋巴结转移有关，并有病理完全反应

□无淋巴结转移，淋巴结中无纤维瘢痕或组织细胞聚集

二、切缘（多选）（注L）

1 浸润性癌的切缘状态（仅在标本中存在残留的浸润性癌时才需要报告）

□不适用（标本中未见残留的浸润性癌）

□浸润性癌在所有切缘均为阴性

  浸润性癌至最近切缘的距离

□准确距离：       mm

□小于：      mm

□大于：       mm

□其他（注明）：       

□无法确定（说明原因）：    

  + 浸润性癌的最近切缘（多选）

□前切缘

□后切缘

□上切缘

□下切缘

□内切缘

□外切缘

□其他（注明切缘：       ）：

□无法确定（说明原因）：       

□切缘有浸润性癌

如果浸润性癌上有墨水（即，距离为0mm），则切缘状态记为阳性。切缘累及的范围可注明为单灶、多灶或广泛。

  浸润性癌累及的切缘（多选）

□前切缘（注明范围）：           

□后切缘（注明范围）：           

□上切缘（注明范围）：           

□下切缘（注明范围）：           

□内切缘（注明范围）：           

□外切缘（注明范围）：           

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + 浸润性癌至前切缘的距离

□准确距离：        mm

□小于：       mm

□大于：        mm

□其他（注明）：       

□无法确定（说明原因）：       

  + 浸润性癌至后切缘的距离

□准确距离：        mm

□小于：        mm

□大于：       mm

□其他（注明）：        

□无法确定（说明原因）：       

  + 浸润性癌至上切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + 浸润性癌至下切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + 浸润性癌至内切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + 浸润性癌至外切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + 浸润性癌至其他切缘的距离

□其他切缘和距离（mm）：            

□无法确定（说明原因）：           

2 DCIS的切缘状态（仅在标本中存在DCIS时才需要报告）

对于切缘未受累的样本（癌上无墨水），如果DCIS与切缘的距离小于2mm，则必须注明最近的边缘。距离可以是具体的测量值，也可以表示为大于或小于某个测量值。

□不适用（标本中未见DCIS）

□DCIS在所有切缘均为阴性

  DCIS至最近切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  DCIS的最近切缘（仅在小于2mm时才需要报告）（多选）

□不适用

□前切缘

□后切缘

□上切缘

□下切缘

□内切缘

□外切缘

□其他（注明切缘：           ）：

□无法确定（说明原因）：           

□切缘有DCIS

如果DCIS上有墨水（即，距离为0mm），则切缘状态记为阳性。切缘累及的范围可注明为单灶、多灶或广泛。

  DCIS累及的切缘（多选）

□前切缘（尽可能注明范围）：           

□后切缘（尽可能注明范围）：           

□上切缘（尽可能注明范围）：           

□下切缘（尽可能注明范围）：           

□内切缘（尽可能注明范围）：           

□外切缘（尽可能注明范围）：           

□其他（注明切缘，尽可能注明范围）：           

□无法确定（说明原因）：           

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至前切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至后切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至上切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至下切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至内切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至外切缘的距离

□准确距离：            mm

□小于：           mm

□大于：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

  + DCIS至其他切缘的距离

□其他切缘和距离（mm）：            

□无法确定（说明原因）：           

+ 切缘备注：           

三、区域淋巴结（注M）

区域淋巴结状态

□不适用（未送检或未发现区域淋巴结）

□有区域淋巴结

□所有区域淋巴结均未见肿瘤

□区域淋巴结有肿瘤

有宏转移的淋巴结的数量（>2mm）

□准确数量（注明）：           

□最少：           mm

□其他（注明）：           

□无法确定（说明原因）：           

有微转移的淋巴结的数量（0.2mm~2mm和/或>200细胞）

□准确数量（注明）：     

□最少：     mm

□其他（注明）：      

□无法确定（说明原因）：      

有孤立性肿瘤细胞的淋巴结的数量（≤0.2mm或≤200细胞）

#仅在其他淋巴结无宏转移或微转移时，才需要报告有孤立性肿瘤细胞的淋巴结的数量。

□准确数量（注明）：      

□最少：     mm

□其他（注明）：   

□无法确定（说明原因）：       

淋巴结内最大转移癌灶的大小

□准确大小：      mm

□小于：       mm

□大于：      mm

□其他（注明）：         

□无法确定（说明原因）：       

淋巴结外扩散

□未见

□有，≤2mm

□有，≥2mm

+注明数量：     

□其他（注明）：        

□无法确定（说明原因）：     

□其他（注明）：      

□无法确定（说明原因）：       

病理检查的淋巴结的总数（前哨和非前哨）

□准确数量（注明）：      

□最少：       mm

□其他（注明）：        

□无法确定（说明原因）：        

病理检查的前哨淋巴结的数量（如果适用）

□准确数量（注明）：      

□最少：       mm

□其他（注明）：        

□无法确定（说明原因）：       

+ 区域淋巴结备注：           

五、远处转移

远处部位受累，如果适用（多选）

□不适用

□非区域淋巴结（尽可能注明）：     

□肺：       

□肝：       

□骨：       

□脑：      

□其他（注明）：       

□无法确定（说明原因）：      

六、病理学分期（根据病理医生可获得的信息）（pTNM，AJCC第8版）（注N）

根据发报告时病理医师可获得的信息，报告pT、pN和（如适用）pM类别。根据AJCC（第1章，第8版），临床医师有责任根据所有相关信息确定最终病理分期，包括但不限于本病理报告。

TNM描述字符（多选）

□不适用

□m（浸润性癌的多个癌灶）

□r（复发）

□y（治疗后）

pT类别

□pT：无法确定（根据现有病理信息无法确定）

□pT0：无原发肿瘤的证据#

□pTis（DCIS）：导管原位癌#

#报告模板中清单的目的，这些类别仅适用于术前（新辅助）治疗，之前诊断的浸润性癌在治疗后不再存在。病理完全反应（乳腺和淋巴结均无残留的浸润性癌）的患者，应归类为ypT0N0或ypTisN0，而不是ypTX。

□pTis（Paget）：乳头Paget病，不伴乳腺实质内浸润性癌和/或原位癌（DCIS）

伴有Paget病的乳腺实质癌，根据后者大小和特征进行分类，但仍应注明存在Paget病。

□pT1mi：肿瘤最大径≤1mm（微浸润）

pT1：肿瘤最大径≤20mm。测量值>1mm至1.9mm的肿瘤，向上舍入，计为2mm

□pT1a：肿瘤最大径>1mm但≤5mm

□pT1b：肿瘤最大径>5mm但≤10mm

□pT1c：肿瘤最大径>10mm但≤20mm

□pT1（无法进一步分类）

□pT2：肿瘤最大径>20mm但≤50mm

□pT3：肿瘤最大径>50mm

pT4：任何大小的肿瘤，直接侵犯胸壁和/或皮肤（形成皮肤溃疡或皮肤结节）。只浸润真皮不足以分类为pT4。

□pT4a：侵犯胸壁；仅侵犯或粘连胸肌，未侵犯胸壁，不足以分类为pT4

□pT4b：皮肤溃疡形成和/或有同侧皮肤卫星结节和/或皮肤水肿（包括橘皮征），不符合炎性乳腺癌的诊断标准

□pT4c：同时满足T4a和T4b

□pT4d：炎性癌

炎性癌需要存在临床发现的红斑和水肿，累及至少1/3乳房皮肤（注M）

□pT4（无法进一步分类）

区域淋巴结描述字符（多选）

当进行前哨淋巴结活检（使用染料或示踪剂），并切除少于六个淋巴结（前哨和非前哨）时，使用修饰词（sn）。修饰词（f）表示通过细针穿刺/粗针穿刺活检确认转移、未进一步切除淋巴结。

□不适用

□（sn）：评估了前哨淋巴结。如果切除≥6个淋巴结（前哨或非前哨），不应使用sn。

□（f）：细针穿刺/粗针穿刺活检确认的转移。

pN类别

根据收到标本中淋巴结情况选择其中一项；不需要免疫组化和/或分子研究。

如果送检标本中有内乳淋巴结、锁骨下淋巴结或锁骨上淋巴结，参照AJCC癌症分期指南，对这些额外的淋巴结进行分期。

□pN：无法确定（未送检或未发现淋巴结）

□pN：无法确定（根据现有病理信息无法确定）

□pN0：未发现区域淋巴结转移或仅有ITC

孤立性肿瘤细胞（ITC）定义为≤0.2mm的小簇细胞或单个肿瘤细胞，或单个组织学横截面中少于200个细胞的簇。ITC可通过常规组织学或免疫组化（IHC）方法检测。当确定N类别时，阳性淋巴结总数不包括仅有ITC的淋巴结，但应计入所评估的淋巴结总数。

□pN0（i+）：区域淋巴结仅有ITC（恶性细胞簇≤0.2mm）

□pN0（mol+）：逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）阳性分子结果；未检测到ITC

□pN1mi：微转移（约200个细胞，>0.2mm，但≤2.0mm）

在1个三维的0.2mm簇中大约有1000个肿瘤细胞。因此，如果在淋巴结的单个组织切片中，超过200个单个肿瘤细胞形成单个分散的肿瘤细胞或几乎融合的椭圆形或球形病灶，则在淋巴结中存在超过1000个细胞的可能性很高。在这些情况下，应将淋巴结分类为含有微转移（pN1mi）。不同淋巴结横截面或纵截面或不同切面的细胞不相加；200个细胞必须在单个淋巴结中，即使淋巴结已被薄切成多个切面。已认识到，由于病理淋巴结评估和检测淋巴结中最小肿瘤负荷的固有局限性，ITC的上限和微转移类别的下限之间存在很大重叠。因此，单个横截面中200个细胞的阈值是帮助病理医生区分这两类的指南。病理医生应判断细胞群是否可能代表真正的微转移，或者仅仅是一小群孤立的肿瘤细胞。

□pN1a：1-3个腋窝淋巴结见癌转移，至少1个癌灶>2.0mm

□pN1b：同侧内乳前哨淋巴结转移，排除ITC

□pN1c：pN1a和pN1b的组合

□pN2a：4-9个腋窝淋巴结见癌转移（至少有1个癌灶>2.0mm）

□pN2b：临床检测到内乳淋巴结转移，有或无显微镜证实；腋窝淋巴结病理阴性

□pN3a：10个或更多腋窝淋巴结见癌转移（至少1个癌灶>2.0mm）；或转移至锁骨下（3级腋窝淋巴结）

□pN3b：存在cN2b（影像学发现内乳淋巴结阳性）的pN1a或pN2a；或存在pN1b的pN2a

□pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移

pM类别（仅在病理证实时需要报告）

□不适用-无法从送检样本中确定pM

□pM1：组织学证实的大于0.2mm的转移灶

+ 注明病理编号（如果来自以前的病理检查）：       

六、其他发现

其他发现（注明）：     

七、特殊研究

该切除标本所需的生物标志物的报告，应使用CAP乳腺生物标志物模板。正在检测中的生物标记物应写入报告中的注释部分。

+ 对先前活检进行的乳腺生物标志物测试（多选）

先前报告的活检生物标志物状态可附加在切除报告中。

□雌激素受体（ER）

□阳性（超过10%的细胞显示核阳性）

+核阳性细胞百分比

□注明%：    %

或选择以下范围：

□ 11-20%

□ 21-30%

□ 31-40%

□ 41-50%

□ 51-60%

□ 61-70%

□ 71-80%

□ 81-90%

□ 91-100%

□低阳性（1-10%的核阳性细胞）

□阴性

□无法确定

□孕激素受体（PR）

□阳性

+核阳性细胞百分比

□注明%：     %

□1-10%（注明）：     %

□ 11-20%

□ 21-30%

□ 31-40%

□ 41-50%

□ 51-60%

□ 61-70%

□ 71-80%

□ 81-90%

□ 91-100%

□阴性

□无法确定

□HER2（免疫组织化学检测）

□阴性（评分0）

□阴性（评分1+）

□可疑（评分2+）

□阳性（评分3+）

□无法确定

□HER2（原位杂交检测）

□阴性（无扩增）

□阳性（扩增）

□无法确定

□Ki-67

Ki-67阳性细胞核百分比：     

+ 所检测的病理编号：    

八、备注

备注：________