脐尿管癌是一类少见恶性肿瘤，Hue和Jacquin等1863年首先描述，占膀胱恶性肿瘤0.34%，占膀胱腺癌39%。患者大多数年龄＞50岁，平均发病年龄50-60.7岁，好发于男性。常发生于脐尿管中下部与膀胱顶部交界处。由于肿瘤发病位置隐匿，潜伏期长，易发生膀胱外浸润和局部复发，故早期不易诊断，临床预后较差，治疗方法未统一。笔者复习相关文献资料，望能提高该肿瘤的初步认识。

1.解剖学特点

膀胱在胚胎4-5个月时降入盆腔，脐尿管连接于脐和膀胱之间，处于腹膜外锥形腔隙内，是胚胎早期膀胱与尿囊连接部残余结构，长约3-10cm，直径约0.8-1.0cm，后逐渐闭锁为为脐正中韧带，走行于腹横筋膜和腹膜间疏松结缔组织(Retzius间隙)中。脐尿管可分为膀胱上段、膀胱肌层内段及膀胱黏膜内段。管壁由3层结构组成，由内向外依次为移行上皮、结缔组织和平滑肌细胞。

脐尿管肿瘤病理类型可分为黏液性腺癌(69%)、非黏液性腺癌(15%)、肉瘤(8%)、尿路上皮癌(3%)、鳞状细胞癌(3%)、其他类型(2%)。脐尿管癌发病机制目前尚不清楚。脐尿管正常时被覆是移行上皮细胞，但脐尿管癌绝大多数是腺癌，故考虑可能是尿路上皮化生进而恶变，产生黏液腺癌或印戒细胞癌等。脐尿管癌诊断标准为：①肿瘤位于膀胱前或顶壁；②有脐尿管残迹；③主要累及肌层而不是溃疡的膀胱黏膜或整个黏膜下层；④膀胱壁内或耻骨上存在肿块；⑤不存在囊性或腺性膀胱炎。因不少脐尿管癌内未见明确脐尿管残余结构和同时存在腺/囊性膀胱炎，Gopalan等提出改良诊断标准：①肿瘤位于膀胱顶部或前壁；②肿瘤主体位于膀胱壁内；③缺乏超出膀胱顶或前壁的广泛囊性或腺性膀胱炎；④无其他器官原发癌。

2 临床特征

临床表现脐尿管癌位置隐蔽，发生部位决定其临床表现。起源于膀胱外，故早期可无任何症状，难以发现。近段肿瘤破溃较早，常于破溃后由脐部流出伴臭味血性液体或黏液，可呈外生乳头状生长。脐尿管中段肿瘤易侵犯腹壁，常于下腹部触到活动度较差的肿物。脐尿管远段肿瘤会对膀胱造成压迫，如肿瘤未侵破膀胱，可能至晚期也无明显症状，若肿瘤穿破膀胱会出现血尿，进一步感染可有尿频尿急等症状。绝大多数患者以血尿、腹痛、尿路刺激症、黏液尿和耻骨上包块等症状就诊。血尿是主要临床表现，尤其是无痛性肉眼血尿。黏液尿虽少见，但对脐尿管病变有提示作用。转移途径以淋巴系统为主，首先向盆腔转移，其次为肝、肺、骨等。

3 影像学特征

诊断主要依靠影像学检查和膀胱镜检查。超声检查可作为初筛检查，见膀胱顶部或前壁与腹壁间不均质性包块或沿脐尿管方向生长肿物，多为不规则分叶状，内为低回声或以低回声为主，病灶内部回声不均，可伴高回声和钙化点出现。肿瘤内部和周边伴有钙化是该肿瘤典型特征之一。CT是最主要检查手段，除可判断有无肿物存在，还可观察肿物与周围组织关系，观察有无局部浸润和淋巴结转移，对分期和手术方案制定有帮助。CT可见肿物好发于腹正中膀胱脐尿管交界处，浸润膀胱壁，同时向膀胱腔内外生长，但主要位于腔外。较大肿物内见囊实性改变，较小肿物表现为实性占位。60%病例CT扫描见低衰减黏液成分，50%-70%病例可见钙化，可表现为点状或曲线型且大多位于肿瘤外周带。行MRI检查时，因内含有大量黏液性物质所以其特征性表现是信号会随T2加权加大而增强。

膀胱镜检查膀胱镜检查在诊断中的作用也有限，仅当肿瘤侵入膀胱时，膀胱镜检查才能发现异常。镜下表现为膀胱顶部或前壁肿物，肿瘤基底部较宽、表面有黏液样物质，有时可看到表面有坏死样物质或溃疡。镜下活检取样时要有足够深度，应达到黏膜下层。但如肿瘤尚未累及膀胱黏膜，膀胱镜检可无法察觉异常。

脐尿管癌分期有两种不同标准。Sheldon 分期(1984)：Ⅰ期：肿瘤仅限于脐尿管黏膜；Ⅱ期：肿瘤突破脐尿管黏膜层但仍局限于脐尿管内；ⅡA期：肿瘤自脐尿管侵及膀胱；ⅢB期：肿瘤侵及腹壁；ⅢC期：肿瘤侵及腹膜；ⅢD期：肿瘤侵及除膀胱以外其他器官；ⅣA期：淋巴结转移； ⅣB期:远处转移。Mayo分期：Ⅰ期：肿瘤局限于脐尿管和(或)膀胱；Ⅱ期：肿瘤向脐尿管或膀胱肌层外扩展；Ⅲ期：出现局部淋巴结转移；Ⅳ期：出现远处的淋巴结转移或远处器官转移。在预测肿瘤特异性死亡率方面两种分期标准无明显差异，但Mayo分期更为简洁。

4 病理学特征

膀胱镜检查多能发现，行活检病理检查可明确病变性质，如组织学类型为腺癌应高度疑为脐尿管癌，即便是尿路上皮癌，也应考虑来源于脐尿管可能性，组织学类型包括腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。腺癌可能来源于黏膜上皮腺性化生或泄殖腔残余肠腺上皮。神经内分泌癌的组织来源尚未明确，常合并有尿路上皮癌成份，一些研究发现混合性癌中小细胞癌成份和尿路上皮癌成份有许多相同分子遗传学异常，提示具有相同组织学起源。脐尿管神经内分泌癌常混合有腺癌成分，因此认为可能也来源于多潜能干细胞，其能向腺上皮细胞和神经内分泌细胞等多种细胞分化。

图1 黏液型腺癌；图2 肠型腺癌；图3 印戒细胞癌；图4 混合型神经内分泌癌；图5 肿瘤细胞β-catenin核阳性；图6 肿瘤细胞CK2O弥漫强阳性；

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5鉴别诊断

鉴别诊断难度虽然很大，但仍应该区分脐尿管癌和原发性膀胱腺癌，因为治疗方案不同。膀胱原发性腺癌需行根治性膀胱切除术，而脐尿管腺癌只需行膀胱部分切除术和脐尿管及脐切除。膀胱原发性腺癌起源于膀胱黏膜，向肌层浸润，好发于三角区附近；而脐尿管癌位于脐尿管中下部与膀胱前顶部的交界处，大部分位于膀胱壁外，逐渐侵及膀胱。脐尿管腺癌组织学形态和免疫组化特点与结直肠道腺癌类似，表达CK20、CEA、CDX-2、Villin，原发膀胱腺癌也表达这些标志物，因此CK20、CDX-2、Villin表达无助于脐尿管腺癌与转移性结直肠腺癌和原发膀胱腺癌鉴别诊断。Roy等研究发现75%膀胱转移性结直肠腺癌中β-catenin呈强的胞核和浆膜着色，原发性膀胱腺癌不到10%肿瘤细胞核表达β-catenin。Paner等研究结果与上述结果一致，大部分膀胱转移性结直肠腺癌β-catenin呈强的胞核和浆膜着色，只有6%脐尿管癌呈β-catenin核着色(局灶到中度强度)。此外部分脐尿管腺癌和膀胱腺癌表达CK7，结直肠腺癌却很少表达，因此β-catenin和CK7组合有助于脐尿管腺癌和膀胱腺癌与结直肠腺癌鉴别诊断。

6 临床治疗及预后

手术因脐尿管癌的早期症状不明显，故出现症状时肿瘤多已侵入膀胱。其中根治性膀胱全切术因手术创伤大，严重影响术后的生活质量，故虽以往其曾作为脐尿管癌的首选术式，但近年来逐渐被扩大性膀胱部分切除术所替代，且有文献证实在生存率方面，２种术式差异无统计学意义。切除范围应包括脐、脐尿管、肿瘤及其周围3cm膀胱壁，并楔形切除腹横筋膜及腹膜。术中肿瘤切除不充分是导致术后复发主要原因之一。切除肿瘤时应注意要切除足够的膀胱和腹壁组织，保证切口边缘肿瘤细胞阴性。目前文献报道腹腔镜治疗脐尿管癌效果良好，认为腹腔镜在行扩大膀胱部分切除及双侧盆部淋巴结清扫时是安全且创伤较小。但因病变部位特殊且病变范围较广，不利于建立腹腔镜手术操作通道和空间，只能选择性地使用。复发危险因素包括脐部切除过少、手术切口的边缘癌细胞为阳性及出现阳性的淋巴结。目前化疗常用于不能手术切除或有转移的脐尿管癌患者。

脐尿管癌少见，其生长部位较隐蔽，早期无任何症状，一般确诊时多已出现局部浸润或远处转移，而其术后容易出现复发转移，故预后较差。5年生存率＜49%。影响预后的因素包括外科切缘状态、局部淋巴结状态、肿瘤分级和临床分期等。临床分期是非常重要的预后因素，常见转移部位是肺、骨、腹壁、肝、腹膜等。大多数患者因肿瘤复发转移而死亡。CK7阳性是脐尿管癌预后的独立危险因素，有研究报道CK7表达阳性是食管癌及胃癌预后的独立危险因素。有研究发现表达阳性脐尿管癌患者中位总生存时间明显少于CK7表达阴性患者，CK7阳性是患者预后独立危险因素。

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