[导读] 编译整理：强子
原发与转移，永远是病理医师诊断肿瘤性病变时候的最大陷阱！在这个问题上的失误，不仅对病理医师自己的学术自信是个巨大打击，对临床诊疗的方向指导更是南辕北辙，且可能给患者带来不同程度的伤害！
实际工作中，肿瘤原发与转移的鉴别大部分情况下都不是特别困难，但我们永远不知道下一个病例会遇到什么情况。近日读到两篇内脏肿瘤转移至皮肤的相关文献，自觉对我们日常工作帮助较大，冒昧将其重点内容编译介绍如下。
病例展示
美国宾夕法尼亚大学医院Abbott等人在《J Cutan Pathol》杂志报道一例男性患者，五十多、近六十岁，因躯干部多发皮下结节就诊。结节已出现数月，有瘙痒、无触痛，逐渐增大。体检见胸部、腹部、背部、股沟等处多发皮下结节，1-4cm不等。
图1. 患者胸部、腹部及背部多发的1-3cm皮下结节，结节为肤色，质软，可推动；右侧臀部近股沟处可见一4cm的质实、固定结节。
选择三处进行楔形活检，病理检查所有标本中均可见多形性、核分裂活跃的浆细胞，在胶原束间呈呈浸润性生长，偶见黏液成分。浸润的细胞局灶呈印戒形态。免疫组化检测，肿瘤细胞阳性表达CK20，局灶CD138阳性，不表达CK7和MUM1。
图2. 活检标本组织学检查，胶原束间大量黏附性差的浆样细胞浸润；细胞有不同程度的多形性，细胞核显著偏位。
图3. 活检标本组织学检查，胶原束间大量黏附性差的浆样细胞浸润，局灶可见印戒样形态的细胞；免疫组化肿瘤表达CK20（C），局灶表达CD138（D）；不表达CK7（E）和MUM1（F）。
本例患者既往曾有胃部低分化腺癌病史，胃部病变病理报告为浸润性低分化腺癌，伴印戒细胞形态及浆细胞样形态，已行全胃切除及化疗，但病变进展，后续有转移至腹膜、纵隔淋巴结、结肠的病史。
至此，本例皮肤结节确诊为转移性低分化胃癌，伴浆样分化，局灶有印戒细胞特征。需要说明的是，原始文献中，活检前就已经明确患者的病史，但我们实际工作中，病理医师不掌握病史的情况屡见不鲜，因此本文编译中将相关顺序稍做了调整。
文献扩展
荷兰病理专家Vernemmen等在《Histopathology》杂志发表文章，对该单位2007年至2021年间内脏原发恶性肿瘤转移至皮肤的所有病例进行了分析总结。
该文总计纳入152个内脏恶性肿瘤转移至皮肤的病例，其中女性71例，男性31例。女性患者中，最常见原发肿瘤部位为乳腺（占所有病例的47.9%），其次为肺（18.3%）、妇科（8.5%）头颈部（包括甲状腺在内，合计占比8.5%）及胃肠道（7.0%）。男性患者中，最常见原发肿瘤部位为胃肠道（29.0%）及肺（25.8%），其次为头颈部（包括甲状腺在内，合计占比9.7%）、泌尿系统（9.7%）。
需要注意的是，该组病例中有19例（18.6%，其中男性9例，女性10例）以皮肤转移为首发表现，而内脏恶性肿瘤临床并无显著表现；其中最常见为转移性肺癌，占所有皮肤转移为首发表现病例的比例为78.9%。
所有皮肤转移性肿瘤的病变部位均为真皮及皮下，未见亲表皮表现，皮肤附属器也未见肿瘤累及。
不同肿瘤类型与不同性别的情况下，肿瘤的转移特点有所不同。具体详述如下：
1. 胃肠道原发肿瘤的部位最常见为结直肠，其次为食管、胃、胰腺及肝脏；最常见皮肤转移部位依次为头颅、腹部、肚脐、腹股沟/会阴；
2. 皮肤转移的57例乳腺癌中，有一例为两处皮肤转移灶。56.1%的病例转移至前胸壁，且均为女性患者；前胸壁转移病例中三分之一为同侧，5例为对侧，4例位于中线；转移的乳腺癌组织学类型方面，58.2%为非特殊类型浸润性癌，其次为浸润性小叶癌。
3. 皮肤转移的肺癌有21例，其中男性8例，女性13例。如前所述，不论性别如何，肺癌转移均为该组病例中常见转移类型的第二位；同时，肺癌是以皮肤转移为首发表现的最常见原发恶性肿瘤。最常见皮肤转移部位为头颅及前胸壁。组织学类型方面，大部分患者为腺癌，其余还有非典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌。需要注意的是，转移性肺腺癌中50%的病例为TTF1阴性，但几乎所有检测了CK7的病例均为阳性。进行了分子检测的病例中，50%可见KRAS突变，无一查见EGFR突变。
4. 性别的影响更是比较显著，女性最常见原发肿瘤为乳腺癌，而男性则最常见为胃肠道来源。男性患者中，最常见皮肤转移部位为头颅（31.%），其次为腹壁（16.7%）和背部（11.9%）；女性患者中最常见皮肤转移部位为胸壁（34.5%），其次为背部（15.5%）、头颅（13.6%）和腹壁（9.1%）。这一差异可能和女性最常见原发癌类型为乳腺癌有关。有趣的是，脐部转移病例在男性主要为胃肠道肿瘤，在女性主要为生殖道肿瘤。进一步分析发现，男性患者肿瘤发生远处转移的几率要高于女性患者。
--全文完--
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参考文献
[1]Vernemmen AIP, Li X, Roemen GMJM, et al. Cutaneous metastases of internal malignancies: a single-institution experience. Histopathology. 2022;10.1111/his.14705.
doi:10.1111/his.14705
[2]Abbott JJ, Jiang AJ, Rauck C, et al. Cutaneous metastatic gastric carcinoma with plasmacytoid features: A novel histopathologic pitfall in the diagnosis of primary cutaneous plasmacytoma. J Cutan Pathol. 2022;10.1111/cup.14269.
doi:10.1111/cup.14269
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