今日文献编译，是来自意大利博洛尼亚大学病理专家Orsatti发表在《Endocr Pathol》杂志的病例报道，因此我们的学习也从一个病例说起。

病例展示

患者女性，48岁，既往体健；因母亲30年前患甲状腺癌的家族史而行内分泌检查。甲状腺功能正常，甲状腺相关抗体结果为阴性，临床无特殊；颈部超声在甲状腺左下叶探及一个边界不规则结节，质地不均，显著低回声，大小为8*9.6*13.7mm。超声检查高度可疑甲状腺乳头状癌，因此行超声引导下细针穿刺。

细针穿刺涂片所得标本为血性，细胞数量少，散在胶质及小片状甲状腺滤泡上皮；滤泡上皮细胞核大小不一，极少数可见核沟，罕见核分裂。偶见假乳头状细胞簇、多核巨细胞，非典型滤泡上皮间散在巨噬细胞。

鉴于上述结果，病理报告为可疑甲状腺乳头状癌；患者行甲状腺全切。切除的标本在左叶下极找到了超声检查中对应的病灶，即约1cm的不规则、星状、纤维化表现的结节；另外在左叶还查见了分别为6mm、4mm、3mm的三处结节，在右叶查见了一处5mm的结节。这几处结节的大体表现与术前确定的较大结节极为相似。上述五个结节的位置都较为表浅，紧邻甲状腺外侧轮廓（即所谓的甲状腺“被膜”）。

较大结节组织学检查，呈分枝状纤维性病变，低倍镜下类似伴硬化表现的甲状腺乳头状癌。高倍镜下，相关病理表现呈带状分布。细胞稀疏的中央纤维区域有滤泡上皮，细胞形态温和，体积小，呈簇状分布，胶质稀少；部分滤泡上皮陷入纤维组织内，呈假浸润表现。纤维化的中央区散在血管，部分扩张，部分血管壁显著。中央纤维化的周边因炎症及滤泡数量的增多而细胞丰富，该处的滤泡衬覆细胞具有轻度非典型，具体表现为细胞核增大、染色质有一定程度透明表现，细胞核轮廓轻度不规则；部分滤泡可见少许核分裂，与术前细针穿刺所见相符合。另有部分滤泡呈拉长表现，其长轴垂直于中央纤维化区域，所衬覆的滤泡上皮染色质轻度透明表现，细胞核有重叠。纤维化轴心的周边可见显著慢性炎症，伴组织细胞、散在多核巨细胞。

大体所见的较小结节镜下表现与较大结节基本相同。左叶结节呈星状表现，右叶结节有纤维条带样表现。这四个结节的周边均有局灶的慢性炎症，伴散在多核巨细胞。

图例赏析

图1. 本例病变超声特征及大体所见。术前超声所见病变，在大体找到了对应病灶，低倍镜下类似伴硬化表现的甲状腺乳头状癌。

图2. 术前超声引导下细针穿刺所见：少许胶质，甲状腺滤泡上皮呈小片状，细胞核大小不一。 

图3. 术前超声引导下细针穿刺中可见轻度非典型的滤泡上皮，部分伴核沟；偶有核分裂。

图4. 术前超声引导下细针穿刺涂片中可见多核巨细胞；部分伴反应性非典型的滤泡上皮中混有巨噬细胞。

图5. 术前超声确定病灶的组织学所见：病变呈带状分布，中央为细胞稀疏的纤维化区域，周边为伴慢性炎症的细胞丰富区域。

图6. 大体所见的较小病灶组织学所见与术前超声确定的较大病灶相似，左侧为甲状腺左叶4mm病灶，右侧为甲状腺左叶3mm病灶。

图7. 病变中央组织学特征：（左）胶质稀疏的小滤泡，（中）在纤维组织内呈假浸润表现，（右）血管壁较为明显增厚。

图8. 病变周边组织特征：（左）滤泡上皮可见反应性增生，（中）拉长的滤泡衬覆上皮拥挤，细胞核重叠，（右）可见伴慢性炎症的多核巨细胞。

小结

上述组织学表现，总体符合多灶性纤维性甲状腺炎（multifocal fibrosing thyroiditis，MFT）。标本全部取材、仔细检查，未见乳头状癌，未见其他病理改变。免疫组化检测，BRAF V600E突变特异性单克隆抗体VE1、Pan-TRK均为阴性。最大病灶行分子检测，BRAF、HRAS、KRAS、NRAS、PIK3CA、PTEN、TERT、TP53突变均为阴性。

MFT最初描述见于1990年，但该病并不常见。据有限病例报道分析，患者多为女性，占已知病例的94%；年龄分布宽泛，15-71岁均有报道，平均年龄46.8岁。由于纤维化和滤泡上皮的非典型，因此大体、甚至有时候镜下都会类似甲状腺乳头状癌；这可能也是该病不常见的原因之一：有些直接被误判为了甲状腺乳头状癌。

MFT一般位置表浅。如其名字中的“多灶性”所示，病灶数量不等，平均每例15.4个，文献中最高达51个。单个病灶大小不一，有些高达1cm，但大部分都较小，平均3.1mm。组织学上，中央为纤维化、周边为细胞丰富且有不同程度炎症表现的分带状是其典型特征；不过，进展性病变中，纤维化条带增宽并分隔甲状腺实质呈结节状，类似肝硬化样表现，此时分带状并不明显。这种进展性病变中，陷入纤维条带的滤泡细胞可出现显著细胞学非典型。

需要注意的是，MFT一般是因其他原因手术的甲状腺标本中偶见，最常见为慢性淋巴细胞性甲状腺炎/Hashimoto甲状腺炎（32,3%）及结节性甲状腺肿（30.1%）。有趣的是，MFT伴甲状腺癌的几率也高达38.5%，尤其甲状腺乳头状癌（29.2%）；且此时的甲状腺乳头状癌也常为多灶性，文献中称每个MFT病例中的甲状腺乳头状癌病例平均为1.5处。也可伴滤泡型甲状腺肿瘤，具体如滤泡性腺瘤、滤泡亚型乳头状癌、NIFTP、滤泡癌。文献中报道的65例MFT中，仅有5例未伴甲状腺其他病理性改变。

MFT应注意鉴别甲状腺乳头状癌，尤其微小癌。除前述典型的分带状表现等特征之外，免疫组化也可提供一定帮助：甲状腺乳头状癌中HBME-1、CK19、Galectin-3均为过表达，经典型甲状腺乳头状癌中CD56表达缺失。不过，这些指标并不完全特异；同时应用Ki-67的时候要注意，阳性着色的大部分是浸润的淋巴细胞，而滤泡上皮的增殖活性一般较低。

图9. 进展性MFT组织学所见：纤维病灶融合，取代了大部分甲状腺实质，并将残余滤泡上皮分隔成结节状，形成类似肝硬化样表现（A、B、C）；陷入纤维束的滤泡上皮细胞核增大，染色质呈透明样，类似甲状腺乳头状癌（D）。

图10. 图9中病例免疫组化，非典型滤泡上皮仅有部分CD56表达缺失（左），HBME-1无过表达（右）。

图11. 一例尽量甲状腺外表面、毫米数量级的MFT，低倍镜下类似所谓的偶发硬化型甲状腺乳头状癌（A）；陷入中央纤维化区域的滤泡细胞呈假浸润性生长（B）；滤泡拉长，长轴与中央的纤维条带垂直，滤泡上皮排列拥挤。综合上述所见，该类病变极易误判。免疫组化Ki-67阳性着色的细胞主要为淋巴细胞（D）。

该文还讨论了MFT与其他病种的鉴别诊断，如伴纤维瘤病样/筋膜炎样间质的甲状腺乳头状癌、纤维硬化型Hashimoto甲状腺炎、Riedel甲状腺炎、亚急性甲状腺炎，感兴趣的同仁请移步原文。原文还涉及细胞学诊断中的相关注意事项、该病机制的讨论等。

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参考文献

[1]Orsatti A, De Leo A, Chiarucci F, et al. Multifocal Fibrosing Thyroiditis: an Under-recognized Mimicker of Papillary Thyroid Carcinoma. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09726-0.

doi:10.1007/s12022-022-09726-0